Приложение N 3. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории для размещения объекта

Приложение N 3
к административному регламенту Управления
архитектуры и градостроительства при Главе
Республики Саха (Якутия) по предоставлению
государственной услуги "Принятие решения о
подготовке документации по планировке
территории, предусматривающей размещение
объектов регионального значения и иных
объектов капитального строительства, размещение
которых планируется на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов) Республики Саха (Якутия)"

                                        В Управление архитектуры и

                                        градостроительства при Главе

                                        Республики Саха (Якутия)

                                        от ______________________________

                                           (наименование застройщика*(1))

                                        _________________________________

                                             (юридический адрес*(2))

                                        _________________________________

                                               (почтовый адрес*(3))

                                        ОГРН*(4) ________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        телефон _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять решение о подготовке документации по планировке территории для размещения объекта

_________________________________________________________________________

         (наименование объекта капитального строительства)

размещаемого(ых) в границах: ____________________________________________

                 (указывается ориентировочное описание границ территории,

_________________________________________________________________________

  в отношении которой предлагается осуществить подготовку документации

                       по планировке территории)

Финансирование работ  по подготовке документации по планировке территории

осуществляется за счет средств __________________________________________

                                (региональный бюджет, средства заявителя)

предусмотренных _________________________________________________________

    (пункт, наименование и реквизиты региональной целевой программы,

       инвестиционной программы либо иной источник финансирования,

   предусматривающей расходы на подготовку документации по планировке

 территории) (заполняется в случае, если создание объекта предусмотрено

         за счет средств бюджета бюджетной системы РС (Я))

_________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что заказчик проекта не является лицом, указанным в части 1.1 статьи 45 Градостроительного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                                                   (подпись, дата)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением государственной услуги даю согласие на обработку персональных данных

____________________ ___________ ________________________________________

 (должность, Ф.И.О.)  (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" _________ 201___ г.

(дата обращения с заявлением)

Приложение*(5):

1. Задание на разработку документации по планировке территории на ____ л. в ____ экз.

2. Задание на выполнение инженерных изысканий для подготовки документации по планировке территории на ____ л. в ____ экз.

3. Технико-экономические показатели объекта.

*(1) Для заявителей - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).

*(2) Для заявителей - физических лиц указать адрес регистрации.

*(3) Для заявителей - физических лиц указать адрес проживания.

*(4) Для заявителей - физических лиц указать паспортные данные.

*(5) Указывается весь перечень документов, представляемых заявителем самостоятельно.