Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 14.10.2021 N 481-п

Приложение 1
к Положению
об определении размера и порядка
предоставления компенсации поставщику
или поставщикам социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков социальных
услуг в Ивановской области, но не участвуют
в выполнении государственного задания (заказа)

Начальнику Департамента социальной

защиты населения Ивановской области

________________________________

(ФИО)

от______________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Ивановской области субсидию на возмещение затрат поставщику социальных услуг, связанных с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг (далее - Субсидия), в сумме: ______________________ руб. _____ коп.

Сообщаю, что _________________________________________________________

(наименование (ФИО) поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг Ивановской области, но не участвует в 20___году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Ивановской области

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, представленных на дату подачи заявления, подтверждаю, в том числе:

об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

об отсутствии просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;

организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ее не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (в отношении индивидуального предпринимателя - не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя);

организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

организация (индивидуальный предприниматель) не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.3 Положения об определении размера и порядка предоставления компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 31.12.2014 N 594-п;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере получателя Субсидии, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющемся получателем Субсидии.

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случаях установления Департаментом социальной защиты населения Ивановской области недостоверных сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, организация (индивидуальный предприниматель) обязана (обязан) возвратить Субсидию в размере, в сроки и на счет, указанные в требовании Департамента социальной защиты населения Ивановской области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций), предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения Субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.

"___" ____________ 20 ____ г. (дата)

________________ (подпись заявителя)

____________________ (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ____________________________

Регистрационный номер заявления ____________

Дата приема заявления и документов ___________________ (число, месяц, год)

Подпись специалиста Департамента __________________ (расшифровка подписи)