Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 февраля 2022 г. - Постановление Правительства Амурской области от 8 февраля 2022 г. N 138

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из
областного бюджета на возмещение части
затрат в связи с реализацией приоритетных
инвестиционных проектов Амурской области
(с изменениями от 8 февраля 2022 г.)

                              Заявление

                       на получение субсидии

_________________________________________________________________________

            (наименование инициатора инвестиционного проекта)

в соответствии с Порядком предоставления субсидий из  областного  бюджета

на возмещение части затрат   в   связи   с    реализацией    приоритетных

инвестиционных проектов Амурской  области,  утвержденным   постановлением

Правительства Амурской области от ______________ N ___ (далее - Порядок),

просит предоставить субсидию в размере __________________________ рублей.

                                           (сумма прописью)

1. Общая информация о инициаторе инвестиционного проекта:

наименование     инициатора      инвестиционного      проекта    и    его

организационно-правовая форма;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя;

информация об учредителях инициатора инвестиционного проекта с  указанием

процента участия;

место нахождения;

почтовый адрес;

юридический адрес;

телефон, факс, e-mail;

менеджер инвестиционного проекта (фамилия, имя, отчество  (при  наличии),

телефон);

информация о реализованных ранее инвестиционных проектах (кратко);

способ информирования инициатора инвестиционного проекта;

платежные реквизиты инициатора инвестиционного проекта.

2. Паспорт инвестиционного проекта:

Наименование инвестиционного проекта
Инициатор инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Основная идея (цель) и обоснование необходимости реализации инвестиционного проекта
Вид экономической деятельности по инвестиционному проекту
Партнеры (соинвесторы, заказчики и т. д.)
Планируемое количество создаваемых рабочих мест
Стадия реализации инвестиционного проекта
Общая стоимость инвестиционного проекта, в том числе капитальных затрат (млн. руб.)
Источники финансирования
Финансово-экономические показатели
Горизонт планирования в годах
Чистая текущая стоимость (NPV) (млн. руб.)
Внутренняя норма доходности (IRR) (процентов)
Период окупаемости в годах (простой и дисконтированный)
Проектная мощность производства (по каждому виду продукции)
Рентабельность продукции (процентов)
Индекс прибыльности
Технические данные
Место реализации инвестиционного проекта
Площадь и иные параметры необходимой или имеющейся производственной площадки

     3.   Перечень  направлений  субсидий  на  возмещение  части  затрат,

относящихся    к    реализации  инвестиционного  проекта,  и  обоснование

необходимости их предоставления.

     Подписанием  настоящего  заявления инициатор инвестиционного проекта

выражает    согласие   на  обработку,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение  исполнительными органами государственной

власти  Амурской  области  данных  заявления,  а  также подтверждает свою

информированность  об  ответственности  за  достоверность  представленной

информации (данных, материалов) об инвестиционном проекте.

     При  этом инициатор инвестиционного проекта подтверждает:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Амурской областью;

     что  не  является  получателем  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных  правовых  актов  Амурской  области на цели,

указанные в пункте 1.3 Порядка;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     На    предоставление    субсидии    в   пределах  остатка  бюджетных

ассигнований  и  лимитов бюджетных обязательств, предусмотренных куратору

инвестиционного  проекта на предоставление субсидии на текущий финансовый

год, согласен /не согласен.

      (нужное подчеркнуть)

     На    осуществление  куратором  инвестиционного  проекта  и  органом

государственного   финансового   контроля   Амурской   области   проверок

соблюдения    условий,   целей   и   порядка   предоставления    субсидии

согласен/не согласен.

(нужное подчеркнуть)

     На  осуществление  министерством  экономического  развития и внешних

связей        Амурской        области     публикации    (размещения)    в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации о ___________

________________________________________________________, о подаваемом им

   (наименование инициатора инвестиционного проекта)

заявлении,    иной   информации  о  инициаторе  инвестиционного  проекта,

связанной с отбором для предоставления субсидии, согласен.

Руководитель,

уполномоченное им лицо _______________ ___________________________

                          (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.