Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

Приложение

к приказу

МЗ КЧР от 01.02.2021 N 51-О

и ТФОМС КЧР от 01.02.2021 N 13

Регламент
информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

I. Введение

1. Настоящий Регламент (далее - Регламент) разработан в целях реализации положений:

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования";

Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи";

Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564;

Совместного письма МЗ РФ и ФФОМС от 01.08.2018 N 17-02/10/2-5062 "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе диспансерного наблюдения".

II. Общие положения

2. Участниками информационного взаимодействия являются территориальный фонд обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики (далее - ТФОМС), страховая медицинская организация филиал АО "Макс-М" в г. Черкесске (далее - СМО) и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики (далее - МО).

3. Информационный обмен между ТФОМС, СМО и МО осуществляется на основе организованного территориальным фондом обязательного медицинского страхования программного комплекса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами территориального фонда обязательного медицинского страхования по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее - информационный ресурс).

4. СМО и МО получают доступ к информационному ресурсу и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц, на всех этапах оказания им медицинской помощи.

5. СМО осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц СМО (далее - страховые представители), о:

5.1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории КЧР, режиме их работы;

5.2) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

5.3) порядке получения полиса;

5.4) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы;

5.5) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

5.6) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными.

6. СМО обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

III. Порядок взаимодействия Участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

7. Министерство здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики (далее - МЗ КЧР), ежегодно в срок до 20 декабря текущего года утверждает план профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации и диспансерного наблюдения на очередной календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой и направляет его в МО и ТФОМС.

8. Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, средствами информационного ресурса предоставляют в ТФОМС КЧР, в срок не позднее 31 января текущего года:

8.1) сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации и диспансерного наблюдения в текущем календарном году в соответствии с планом проведения диспансеризации. Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки, устанавливается приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

8.2) планы-графики проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации и диспансеризации на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) не позднее двух рабочих дней с даты утверждения (изменения) указанного плана;

8.3) сведения о застрахованных лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации на текущий календарный год;

8.4) график работы МО, в том числе отделений (кабинетов) для прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу, а также выездных мобильных бригад с указанием адресов их работы.

9. При представлении медицинской организацией сведений о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в МО в текущем календарном году, и планируемых сроках диспансерного наблюдения дополнительно к сведениям, установленным пунктом 8 настоящего Регламента, представляются следующие сведения:

9.1) диагноз заболевания, по поводу которого застрахованное лицо находится под диспансерным наблюдением;

9.2) дата включения застрахованного лица в группу диспансерного наблюдения;

9.3) периодичность диспансерного осмотра при диагнозе заболевания, по которому застрахованное лицо состоит на диспансерном наблюдении;

9.4) код медицинского работника, осуществляющего диспансерное наблюдение застрахованного лица в выбранной им медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи: врача-терапевта (участкового, общей практики), врача-специалиста (по профилю заболевания застрахованного лица), врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики, врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, фельдшера фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения;

9.5) дата предыдущего диспансерного приема (осмотра, консультации);

9.6) сроки (календарный месяц) проведения диспансерного приема (осмотра, консультации), запланированные медицинской организацией, осуществляющей диспансерное наблюдение;

9.7) о месте проведения диспансерного приема (осмотра, консультации): медицинская организация или на дому (в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций);

9.8) дата посещения/обращения застрахованного лица медицинской организации для прохождения диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения);

9.9) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения), отражающий выдачу застрахованному лицу врачом-терапевтом направления для проведения диспансерного наблюдения врачом - специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания застрахованного лица, в случае отсутствия такого врача - специалиста в медицинской организации;

9.10) результат диспансерного приема (осмотра, консультации) (по факту обращения), отражающий прекращение диспансерного наблюдения.

10. ТФОМС КЧР в течение пяти рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений в соответствии с пунктами 8 и 9 настоящего Регламента, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:

10.1) идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения профилактического медицинского осмотра, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации и диспансерного наблюдения;

10.2) проверки соответствия прикрепления лиц, включенных в списки, к данной медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.

11. Медицинская организация в течение пяти рабочих дней, средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения, представленные в соответствии с пунктами 8 и 9 настоящего Регламента, и направляет в СМО с учетом результатов идентификации сведений о лицах, включенных в списки для проведения профилактического медицинского осмотра, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации и диспансерного наблюдения на текущий календарный год, распределенные поквартально/помесячно с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

12. СМО в случае несвоевременного представления сведений в соответствии с пунктом 11 Регламента информирует ТФОМС КЧР о перечне медицинских организаций, не предоставивших указанные сведения в установленные сроки.

13. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в МЗ КЧР для принятия решений.

14. Страховой представитель СМО, обеспечивает организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, формирование списков лиц, подлежащих диспансеризации и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, организацию индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, подготовку предложений для МО по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.

15. МО обеспечивает доступ страховых представителей 2 уровня в медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

16. В целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих медицинским профилактическим осмотрам, МО предоставляют в СМО:

16.1) график работы МО при проведении профилактических мероприятий;

16.2) порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении медицинских профилактических осмотров;

16.3) телефон ответственного лица МО, отвечающего за взаимодействие со СМО.

17. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09:00 часов местного времени по рабочим дням осуществляет обновление в информационном ресурсе сведений о застрахованных лицах:

17.1) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения;

17.2) начавших прохождение диспансеризации;

17.3) завершивших первый этап диспансеризации;

17.4) направленных на второй этап диспансеризации;

17.5) завершивших второй этап диспансеризации.

18. СМО ведет учет застрахованных лиц:

18.1) подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем календарном году;

18.2) начавших прохождение диспансеризации;

18.3) завершивших первый этап диспансеризации;

18.4) направленных на второй этап диспансеризации;

18.5) завершивших второй этап диспансеризации;

18.6) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения.

19. СМО в целях индивидуального информирования застрахованных лиц о прохождении профилактических мероприятий средствами информационного ресурса представляют в ТФОМС КЧР сведения о застрахованных лицах:

19.1) даты первичного и повторного информирования СМО застрахованного лица, находящегося под диспансерным наблюдением, и не прошедшего диспансерный прием (осмотр, консультацию) на момент осуществления информирования, о необходимости прохождения диспансерного осмотра в текущем году в установленные сроки;

19.2) способ первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица.

20. МО средствами информационного ресурса ежемесячно осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию, направляет сведения о застрахованных лицах, направленных на 2 этап диспансеризации, перечне дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами, назначенных застрахованным лицам к выполнению на 2 этапе диспансеризации для уточнения диагноза заболевания, а так же сведения о застрахованных лицах, направленных на диспансерное наблюдение.

21. Страховой представитель ежемесячно осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру, в том числе в рамках диспансеризации, диспансеризации или диспансерному наблюдению в текущем году, в том числе лиц, не прошедших данные мероприятия, или законных представителей застрахованных лиц о возможности прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации или диспансерного приема (осмотра, консультации). Страховой представитель 2 уровня организует в последующие периоды повторное информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе с изменением каналов информирования при необходимости, контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятии застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

21.1) контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

21.2) при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

21.3) осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

22. Страховые представители 3 уровня анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и организует их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке

23. СМО обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

24. СМО на информационном ресурсе ТФОМС формирует индивидуальную историю страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием на основе сведений реестров-счетов на оплату медицинской помощи на всех этапах ее оказания, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленным заболеваниям или продолжающегося лечения.

Индивидуальная история страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием должна содержать следующую информацию:

24.1) единый номер полиса застрахованного лица;

24.2) номера и даты счетов на оплату медицинской помощи;

24.3) коды медицинских организаций, оказавших медицинскую помощь;

24.4) о посещениях/обращениях в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства/прикрепления;

24.5) о законченных случаях лечения в условиях стационара и дневного стационара;

24.6) даты начала и окончания оказания медицинской помощи;

24.7) о диагнозах основном и сопутствующим по МКБ-10;

24.8) результаты обращения за медицинской помощью;

24.9) сведения о диспансерном наблюдении.

Данные сведения формируются в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг.

При реализации застрахованным лицом выбора (замены) страховой медицинской организации в связи с изменением места жительства, полноту формирования полной индивидуальной истории страховых случаев застрахованного лица с онкологическим заболеванием обеспечивает ТФОМС КЧР.

25. ТФОМС КЧР обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для МО не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.

В случаях принятия Комиссией решений по корректировке объемов медицинской помощи, установленных для МО, актуализация сведений в информационном ресурсе осуществляется ТФОМС КЧР не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений.

26. МО, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09:00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:

26.1) выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией на осуществление медицинской деятельности медицинской организации;

26.2) количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие десять рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;

26.3) застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - талон на оказание ВМП) в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

26.4) застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке;

26.5) застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

27. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09:00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации.

28. МО, оказывающая специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, после получения сведений, содержащих рекомендации медицинских работников федеральных государственных бюджетных учреждений, подведомственных МЗ РФ, оказывающих медицинскую помощь по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения данных сведений размещает посредством информационного ресурса информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации.

29. СМО осуществляет контроль выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

30. СМО ежедневно по состоянию на 09:00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, ведет учет информации за истекшие сутки о:

30.1) количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие десять рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;

30.2) застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации;

30.3) застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по направлениям, в том числе на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию);

30.4) застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

31. СМО на основании информации, полученной в соответствии с пунктом 30 настоящего Регламента, в течение одного рабочего дня осуществляет контроль правильности направлений застрахованных лиц на госпитализацию в профильные медицинские организации. При выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня медицинской организации СМО информирует руководителя медицинской организации и МЗ КЧР, о фактах непрофильной госпитализации и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую медицинскую организацию соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

32. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.