Приложение N 2. Форма заявления о зачислении

Приложение N 2
к Регламенту

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                                    родителя (законного представителя)

                                    фамилия _____________________________

                                    имя _________________________________

                                    отчество (при наличии) ______________

                                    Место жительства:

                                    Населенный пункт ______ улица _______

                                    дом _____ корп. ____ кв. _____

                                    Телефон _____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в _________________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего(ю) сына (дочь) ______________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении: _______________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ________________________________________________________________________
место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _______________________, улица ____________ дом _______ корп. ________ кв. ______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________ имя _________________________ отчество (при наличии) ______________; адрес электронной почты: ______________ место жительства: населенный пункт ___________________ улица _______________ дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон _____________________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, __________________ __________________________________________________________, ознакомлен(а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги				_________________________ (адрес электронной почты)

______________ (дата)	__________________________________ (подпись заявителя)
______________ (дата)	__________________________________ (подпись второго родителя (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. ______________________________ 2. ______________________________ 3. ______________________________ ________________________________
	_____________ (дата)	___________________ (подпись заявителя)