Приложение 11. Выписка из медицинской документации пациента

Приложение 11
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

Выписка
из медицинской документации пациента
от ____________
(дата)

Наименование направляющей медицинской организации ______________________

Ф.И.О. пациента (полностью) _____________________________________________

Дата рождения _____________ наличие группы инвалидности__________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

Клинический диагноз __________________________________ шифр МКБ ________

Анамнез заболевания ___________________________________________________

Объективный статус _____________________________________________________

Результаты лабораторных исследований ___________________________________

Результаты инструментальных исследований _______________________________

Заключения специалистов _______________________________________________

Проведенное лечение, его эффективность __________________________________

Получение медицинской помощи за пределами ХМАО - Югры __________________

______________________________________________________________________

Медицинские показания для направления на ВМП ____________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Лечащий врач                  ___________ /_________________/

                                      Ф.И.О.    (контактный тел.)

                                                   м.п.