Приложение 8. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
_________________________________________________________
наименование направляющей медицинской организации

N ___ от "__" ________20__ года

Ф.И.О. ___________________________________, ____________ дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________

__________________________________________________________________

Социальная группа _________________________________________________

Наличие группы инвалидности (указать группу)____________________________

Справка МСЭ выдан __________________ до______________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ номер_______________

кем выдан ________________________________ дата выдачи _____________

Полис обязательного медицинского страхования гражданина

__________________________________________________________________

                           (наименование страховой медицинской организации,

                                           серия и номер полиса (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

__________________________________________________________________

     (страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС (при наличии)

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10: _______________________

Профиль ВМП ____________________________________________________

Наименование вида ВМП, показанного пациенту _______________________

__________________________________________________________________

Код вида ВМП

__________________________________________________________________

Метод лечения______________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для

оказания ВМП ______________________________________________________

Дата госпитализации (при наличии) ______________________________________

Потребность в сопровождении: _________________________________________

(указать: Ф.И.О. и дату рождения сопровождающего, документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), контактный телефон)

Председатель врачебной комиссии ________ /_________________/

тел.__________подпись Ф.И.О.

Лечащий врач ___________ / _____________/ тел._______________подпись Ф.И.О.

                                      м.п.