Приложение 6. Выписка из протокола комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

(Депздрав Югры)

ул. Карла Маркса, 32 г. Ханты-Мансийск, Ханты-Мансийский округ Югра (Тюменская область), 628011

тел. (3467) 960-160. E-mail: dz@admhmao.ru

Выписка из протокола N ___
комиссии Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
от "____" ________20___ года

Комиссия Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, созданная приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от "___" _________ года N ____ (далее - Комиссия) в составе:

Председатель / заместитель Председателя: ____________

                                        Ф.И.О.

Секретарь: _______________

                 Ф.И.О.

Члены комиссии: _______________________________________________________

            Ф.И.О. членов комиссии, присутствовавших на заседании

Рассмотрела документы пациента:

Ф.И.О. ____________________________________________, _______ год рождения

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________

_____________________________________________________________________

Решение Комиссии: _____________________________________________________

(подчеркнуть источник финансирования: федеральный бюджет ВМП / средства бюджета автономного округа / "Софинансирование" / ОМС )

Рекомендации комиссии: ______________________________________________

Код диагноза по МКБ: ____________

Председатель комиссии / заместитель Председателя комиссии__________

/_________/

       Ф.И.О.

Секретарь комиссии ___________ /_____________/

                       Ф.И.О.

Примечание: выписка из протокола комиссии не является основанием для выезда пациента к месту лечения (консультации). Для получения полной информации или разъяснений необходимо обратиться к лечащему врачу или председателю врачебной комиссии направляющей медицинской организации