Приложение 10. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 10
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

Герб

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

(Депздрав Югры)

ул. Карла Маркса, 32 г. Ханты-Мансийск

Ханты-Мансийский округ Югра (Тюменская область), 628011

тел. (3467) 960-160. факс 33-16-71

E-mail: dz@admhmao.ru

НАПРАВЛЕНИЕ N______
к месту лечения для получения медицинской помощи
_______________________________________________________
наименование федеральной медицинской организации

СНИЛС:                                   Дата:

Код

категории

льготы

Номер

страхового

полиса ОМС

3. Ф.И.О.
4. Пол:		5. Дата рождения
6. Документ, удостоверяющий личность
7. Адрес регистрации по месту жительства
8. Социальный статус, в т. ч. занятость
9. Инвалидность
10. Заключение комиссии ДЗ ХМАО - Югры
11. нуждается в медицинской помощи
12. Характер заболевания:
13. Дата ответа:
14. Дата госпитализации

М.П.

Председатель комиссии

<< Приложение 9. Направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи		Приложение 11. >> Выписка из медицинской документации пациента
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры от 4 февраля 2020 г. N 126 "Об организации деятельности...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.