Приложение 5. Протокол комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ХАНТЫ - МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

Комиссия Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

по отбору пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

(утверждена приказом от ______________ N _____ )

ПРОТОКОЛ

от ___________                                                                N_____

В составе: Председатель / заместитель Председателя:

                    Секретарь:

                     Члены комиссии:

Комиссией рассмотрены медицинские документы пациентов и принято решение:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Диагноз	Домашний адрес	Решение *	Источник финансирования**

Председатель комиссии ______________ /_____________/

Секретарь комиссии ______________ /_____________/

*Указывается решение о направлении / отказе в направлении пациента на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (причина отказа) / о проведении дополнительного обследования, рекомендации); наименование медицинской организации, в которую направляется пациент, код вида ВМП.

** Указывается источник финансирования (федеральная квота, государственный контракт (договор).