Приложение 9. Направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи

Приложение 9
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

Направление на госпитализацию для оказания специализированной медицинской помощи
(предоставление Талона N 2 на проезд льготной категории лиц)
_________________________________________________________
наименование направляющей медицинской организации

N ___ от "____" ________20__ года

Ф.И.О. ______________________________________,___________дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

__________________________________________________________________

Наличие группы инвалидности (указать группу)_____________________________

Справка МСЭ выдан _______________ до______________

Полис обязательного медицинского страхования гражданина ________________

__________________________________________________________________

                              (наименование страховой медицинской организации,

                                               серия и номер полиса (при наличии)

Паспорт (свидетельство о рождении) серия________ номер_________________

кем выдан ________________________________ дата выдачи _____________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования __________

__________________________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС)

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10: _________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для

оказания СМП/консультации___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата госпитализации/консультации____________________________________

__________________________________________________________________

Потребность в сопровождении:________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать: Ф.И.О. и дату рождения сопровождающего, документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), контактный телефон)

Председатель врачебной комиссии ____________ /_____________/ тел. _______

                                 подпись      Ф.И.О.

Лечащий врач ___________ /_____________/ тел.________________

                 подпись     Ф.И.О.

                                      м.п.