Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 12
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126
В комиссию Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Согласие на обработку персональных данных
ФИО пациента (полностью) |
|
Дата рождения |
|
Пол |
|
Адрес регистрации |
|
Адрес фактического проживания |
|
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
|
Наименование страховой медицинской организации (серия и номер полиса) |
|
СНИЛС |
|
Контактный телефон |
|
Электронный адрес (при наличии) |
|
Социальный статус* | |
1. Дошкольник |
|
1.1 Ребенок-сирота |
|
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
2. Школьник |
|
2.1 Ребенок-сирота |
|
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
3. Студент (аспирант) |
|
3.1 Ребенок-сирота |
|
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей |
|
4. Работающий |
|
5. Неработающий |
|
6. Пенсионер |
|
7. Военнослужащий |
|
*- нужное отметить
Инвалидность* | |||||
отсутствует |
I группа |
II группа |
III группа |
Ребенок инвалид |
Инвалид детства |
|
|
|
|
|
|
*- нужное отметить
Сведения о лице, действующем в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель)** | |
8. ФИО (полностью) |
|
9. Дата рождения |
|
10. Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) |
|
11. Адрес регистрации |
|
12. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.