Приложение 12. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 12
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 4 февраля 2020 года N 126

В комиссию Департамента здравоохранения

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Согласие на обработку персональных данных

ФИО пациента (полностью)
Дата рождения
Пол
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Наименование страховой медицинской организации (серия и номер полиса)
СНИЛС
Контактный телефон
Электронный адрес (при наличии)

Социальный статус*
1. Дошкольник
1.1 Ребенок-сирота
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
2. Школьник
2.1 Ребенок-сирота
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
3. Студент (аспирант)
3.1 Ребенок-сирота
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей
4. Работающий
5. Неработающий
6. Пенсионер
7. Военнослужащий

*- нужное отметить

Инвалидность*
отсутствует	I группа	II группа	III группа	Ребенок инвалид	Инвалид детства

*- нужное отметить

Сведения о лице, действующем в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель)**
8. ФИО (полностью)
9. Дата рождения
10. Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
11. Адрес регистрации
12. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель)

**- пункты с 8 по 12 заполняются в том случае, если заявление заполняет лицо, действующее в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) гражданина Российской Федерации

Об ответственности за достоверность представленных сведений информирован (а).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении согласен (согласна).

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента (представителя) ___________/ _______________/

                                              Ф.И.О.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись специалиста ___________ /____________________/

                                      Ф.И.О.

Дата приема заявления _______________________________