Приложение 20. Отчет по катамнезу группы высокого риска преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов, установленной программно-аппаратным комплексом "Астрайа"

Приложение 20
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 января 2021 года N 76

Отчет
по катамнезу группы высокого риска преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов, установленной программно-аппаратным комплексом "Астрайа"
за __________________________ 20 ______ года
(ежемесячная)

_________________________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

N п/п	Ф.И.О. беременной	дата рождения	адрес	точный срок беременности при установлении риска*	риск по Astraia**			профилактика ПЭ, ЗРП и ПР назначалась***						ИТОГИ***
					по ПЭ	по ЗРП	по ПР	да	нет	согласие получено	получен отказ	препарат (наименование)	доза препарата, мг	развитие ПЭ		развитие ЗРП		развитие ПР		прерывание до 22 нед.		Роды
														нет	да	нет	да	нет	да	по мед. показаниям	самопроизвольный выкидыш	срочные	преждевременные
					значение	значение	значение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
1.
2.

     Подпись:                    Ф.И.О.

     Дата:                       Контактный телефон:

Примечание:

* срок беременности указывается в неделях и днях (например - 12,2 недели);

** цифрой "1" обозначается наличие повышенного риска ПЭ или / и ЗРП, или / и ПР; точное значение риска вносится в виде одного числа (второго из отношения) (например - риск 1 из 34 - вносится как 34);

***в столбцах 12-25 (кроме 16, 17) наличие признака обозначается цифрой "1".