Приложение 6. Талон-направление беременной в кабинет антенатальной охраны плода в I триместре беременности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 января 2021 года N 76

Штамп/ печать МО

Талон-направление беременной
в кабинет антенатальной охраны плода в I триместре беременности

N ________________________________

штрих-код

Скрининг назначен "_____" _______________________г. _______ ч. _______мин.

Данные о пациентке (заполняются в женской консультации):
Ф.И.О. беременной: ____________________________________ Номер карты беременной _______________
Дата рождения: _____________		Этническая группа: белая; черная; азиатка; восточная азия; другое
Профессия __________________________ Телефон (моб.) беременной: _____________________________ Адрес проживания: _________________________________________________________________________
Телефон (моб.): ___________________________________
Наименование направившей МО: ________________________					Ф.И.О., печать врача: _________________ Конт. телефон врача: _________________
АНАМНЕЗ:	Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: нет; трисомия 21; трисомия 18; другие ____________________ Количество беременностей всего: _____в т.ч. прогрессировавших более 24 недель _______, завершившихся в 16-30 недель_______, Количество родов всего: _______, в т.ч. в 22-30 недель_______, в 31-36 недель_______, более 37 недель ________ Дата последних родов: ________________ Срок беременности на момент родов при последней беременности:____недель___дней
Курение: да; нет Наличие системной красной волчанки: да; нет Наличие АФС: да; нет
Сахарный диабет: да; нет При наличии сахарного диабета указать тип: первый второй гестационный Лечение: нет; да: инсулин метформин диета Наличие хронической артериальной гипертензии: да; нет
Наличие преэклампсии в предыдыдущей беременности: да; нет Преэклампсия в семейном анамнезе: нет; да: у матери; у сестры; у матери и сестры Наличие гипотрофии новорожденного в предыдущей беременности: да; нет
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI / Если ЭКО, то укажите: замороженная яйцеклетка; дата заморозки яйцеклетки_____________или возраст матери на период консервации________лет; донорская яйцеклетка: дата рождения донора яйцеклетки_____________или возраст донора яйцеклетки________лет; донорский эмбрион; дата рождения донора эмбриона _____________или возраст донора эмбриона________лет. Индукция овуляции: да; нет Первый день последней менструации:__________________________
Данные УЗИ (проводится врачом, имеющим действующий сертификат FMF)
(заполняются в кабинете антенатальной охраны плода)
Дата: ________________________			Адрес КАОП: ______________________________________________
Ф.И.О. врача УЗД: __________________ID FMF:___________				Ультразвуковой аппарат: ________________
Антропометрические данные на день исследования: Вес(кг)_________Рост(см)_______
АД(D 1)______/______ммHg; АД (D2)_______/_____ммHg; АД (S1)_______/______ммHg; АД (S2)_______/______ ммHg;
Видимость: хорошая / удовлетворительная / слабая / ограничена ____________________________
Обнаружено: обычная маточная беременность; угроза самоаборта; многоплодная беременность
Количество плодов:______ Хориальность: моно; ди; Амниональность: моно; ди
1 плод: КТР_______(мм), ТВП_______(мм), сердцебиение плода________ уд/мин
БПР______(мм), ОЖ______(мм), ДБК______(мм), ОГ______(мм)
носовая кость: норма/ аплазия, гипоплазия / другое ________________________________________ допплерография трикуспидального клапана: норма/ регургитация/ другое _______________________ PI - пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_______ PI - пульсационный индекс кровотока в маточных артериях справа______слева_______ Длина цервикального канала________мм ЭХО-маркеры нарушения развития плода: АВ-канал, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника, омфалоцеле с выходом печени и кишечника, мегацистис____мм, другие __________________________________________________________________
2 плод: КТР______(мм), ТВП______(мм), сердцебиение плода_________ уд/мин
БПР______(мм), ОЖ______(мм), ДБК______(мм), ОГ______(мм)
носовая кость: норма/ аплазия, гипоплазия / другое _________________________________________ допплерография трикуспидального клапана: норма/ регургитация/ другое _______________________ IP - пульсационный индекс кровотока в венозном протоке_______ ЭХО-маркеры нарушения развития плода: АВ-канал, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника, омфалоцеле с выходом печени и кишечника, мегацистис____мм, другие _______________________________________________________
Ф.И.О., подпись и печать врача КАОП: _____________________________						Штамп КАОП
Ф.И.О. и подпись медсестры КАОП: ________________________________
Биохимический скрининг (забор крови должен проводиться однократно сразу после УЗИ - только при КТР 45-84 мм):
Дата забора крови: _________________________20___________г.
Ф.И.О. и подпись процедурной медсестры: _______________________________________
Примечание: Талон выдается беременной врачом акушером-гинекологом при направлении в кабинет антенатальной охраны плода вместе с памяткой по пренатальной диагностике. При явке в КАОП беременной также необходимо иметь с собой обменную карту, паспорт, действующий страховой полис обязательного медицинского страхования. При установленном КТР плода менее 45 мм должно быть назначено повторное УЗИ в скрининговый срок.