Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 14.10.2021 г. N 011-п

Приложение N 3
к административному регламенту

______________ N ____________

    (дата)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

Организация:

_________________________________________________________________________

    (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                        форма юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит переоформить лицензию 30_______________ от "__" __________ 20__ г.

                                (номер лицензии, соответствующий записи

                                          в реестре лицензий)

на розничную продажу алкогольной продукции/

на  розничную   продажу   алкогольной   продукции   при  оказании   услуг

общественного питания

                         (нужное подчеркнуть)

по   месту(-ам)    нахождения    обособленного(-ых)    подразделения(-ий)

организации  (адрес обособленного  подразделения/ КПП по месту нахождения

обособленного подразделения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                         (нужное подчеркнуть)

Место получения результата государственной услуги: министерство, МФЦ

                         (нужное подчеркнуть)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                        _______________________

                    МП                                Фамилия, И. О.