Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
экономического развития
Астраханской области
от 14.10.2021 г. N 011-п

Приложение N 4
к административному регламенту

_____________ N ________

    (дата)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о досрочном прекращении действия лицензии

Организация:

_________________________________________________________________________

   (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                         форма юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Просит прекратить действие лицензии 30__________ от "__" ________ 20__ г.

                                  (номер лицензии, соответствующий записи

                                            в реестре лицензий)

на  розничную   продажу   алкогольной  продукции / на  розничную  продажу

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                          (нужное подчеркнуть)

Место получения решения о досрочном прекращении действия лицензии:

                            министерство, МФЦ

                          (нужное подчеркнуть)

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                      _______________________

                    МП                             Фамилия, И. О.