Приложение N 3. Протокол инструментального обследования

Приложение N 3
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по строительному, жилищному
и дорожному надзору
от 14.10.2021 года N 60 о/д

ПРОТОКОЛ
инструментального обследования

______________________                 "___" ___________________ 20___ г.

  (место составления)                               (дата)

Инструментальное обследование начато:   ______________  _________________

                                            (дата)          (время)

Инструментальное обследование окончено: ______________  _________________

                                            (дата)          (время)

Место составления протокола: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица (лиц)

             Государственного комитета Республики Карелия

________________________________________________________________________,

           по строительному, жилищному и дорожному надзору)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                         (контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

  (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер

                   документа устанавливающий полномочия)

проведено инструментальное обследование: ________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес,

 вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов,

      имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

расположенного(ых) по адресу: _______________________________________

_____________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(лись): _____________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы,

    информация о марке, наименовании специального оборудования и (или)

 технического средства и их сроке поверки, о методиках инструментального

                              обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись): _________________

_________________________________________________________________________

                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: ________________

    (результат инструментального обследования, нормируемое значение

                  показателей, подлежащих контролю при

_________________________________________________________________________

 проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих

                   показателей установленным нормам,

_________________________________________________________________________

иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

                            обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

                   (схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения, к иным объектам,

                             предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном обследовании:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                  (представителя)

____________________________________________________  ___________________

  (должность, фамилия, инициалы, должностного лица        (подпись)

  Государственного комитета Республики Карелия по

   строительному, жилищному и дорожному надзору)