Приложение N 2. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 2
к приказу Государственного
комитета Республики Карелия
по строительному, жилищному
и дорожному надзору
от 14.10.2021 года N 60 о/д

ПРОТОКОЛ
опроса контролируемого лица (представителя)

______________________                 "___" ___________________ 20___ г.

  (место составления)                               (дата)

Опрос начат в _____ ч. ______ мин

Опрос окончен в _____ ч. ______ мин

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), должностного лица (лиц)

              Государственного комитета Республики Карелия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            по строительному, жилищному и дорожному надзору)

место

совершения

опроса      _____________________________________________________________

                               (адрес, N помещения)

_________________________________________________________________________

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N _________________________________________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация

_________________________________________________________________________

  (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

   наименование организации, собственник или арендатор помещений; для

  представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия,

   графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица, графа 6

заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и

                             срок действия)

Контролируемое лицо  _________________________   ________________________

                       (фамилия, инициалы)              (подпись)

Представитель

контролируемого лица __________________________   _______________________

                       (фамилия, инициалы)              (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, установленных жилищным законодательством, законодательством об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности в отношении жилищного фонда.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее: ____

_________________________________________________________________________

    (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

                         возможности дословно,

_________________________________________________________________________

               а также поставленные перед ним вопросы)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Протокол прочитан __________________________________________________

                          (лично или по просьбе контролируемого лица

                            (представителя) вслух должностным лицом)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                             (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           на их отсутствие)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                  (представителя)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

  Государственного комитета Республики Карелия по

   строительному, жилищному и дорожному надзору)