Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства области
от 14.10.2021 N 936-п

Анкета

I. Информация об инвестиционном проекте

1. Полное наименование инвестиционного проекта (далее - проект):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2. Краткое содержание (суть) проекта, включающее описание основных технологий и оборудования, используемых (планируемых к использованию) в ходе реализации проекта, направления использования инвестиций:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

3. Финансово-экономические показатели проекта:

а) общая стоимость проекта - __________________ тыс. рублей;

б) срок ввода в эксплуатацию - _________________ полных месяцев;

в) срок окупаемости - ________________ полных месяцев;

г) планируемый годовой объем выпуска продукции (услуг) - __тыс. рублей;

д) финансовое обеспечение проекта:

всего - ___________________________________________ тыс. рублей;

собственные средства -_____________________________ тыс. рублей;

привлеченные средства - ___________________________ тыс. рублей.

4. Дата начала реализации проекта: _________________________

5. Срок реализации проекта:________________________________

II. Продукция (услуги)

6. Наименование (наименования) продукции (услуг):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

7. Назначение и основные технические характеристики продукции (услуг):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

III. Уровень подготовленности проекта

8. Степень готовности проекта:

подготовлен только бизнес-план

подготовлены бизнес-план и проектная документация

IV. Социальная ориентация проекта

9. Объем налоговых платежей (по годам реализации проекта) (тыс. рублей):

Годы реализации проекта	... год	... год	... год
Объем налоговых платежей в консолидированный бюджет

10. Количество рабочих мест, создаваемых в результате реализации проекта, - ___ человек, в том числе:

Годы реализации проекта	... год	... год	... год
Количество создаваемых рабочих мест

11. Среднемесячная заработная плата сотрудников (по годам реализации проекта) (тыс. рублей):

Годы реализации проекта	... год	... год	... год
Среднемесячная заработная плата

12. Возможность экспорта продукции на внешние рынки

Годы реализации проекта	... год	... год	... год
Объем производства продукции (оказанных услуг) (тыс. рублей)
Доля продукции, направляемой на экспорт (процентов)

13. Инновационность проекта:

13.1. Применение современных научно-технических разработок и технологий (наличие лицензий, патентов на изобретения или научно-технические разработки):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

13.2. Доля отгруженных инновационных товаров (работ, услуг) в общем объеме отгруженных товаров (работ, услуг):

Годы реализации проекта	... год	... год	... год
Доля отгруженных инновационных товаров (работ, услуг) в общем объеме отгруженных инновационных товаров (работ, услуг) (процентов)

14. Влияние проекта на решение экологических проблем (описание):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

15. Обеспеченность проекта ресурсами (сырье, трудовые ресурсы):

_________________________________________________________

_________________________________________________________

16. Обеспеченность проекта объектами инфраструктуры. Описание необходимой для реализации проекта инфраструктуры и ее текущее состояние:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

17. Наличие опыта успешной реализации инвестиционных проектов в заявленной сфере:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

V. Информация об инициаторе проекта

Наименование
Руководитель (фамилия, имя, отчество, наименование должности)
Контактная информация руководителя (номер телефона, адрес электронной почты)
Исполнитель (фамилия, имя, отчество, наименование должности)
Контактная информация исполнителя (номер телефона, адрес электронной почты)

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20___ г.