Приложение N 1. Заявление о назначении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению пособия по беременности
и родам женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организации

                                                                    ФОРМА

                                     В  ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении пособия по беременности и родам женщинам,

             уволенным в связи с ликвидацией организации

    Я, _________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственного пособия

_________________________________________________________________________

                   (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ________, N _____________, выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

                           (кем, когда)

прошу назначить мне пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в

связи с ликвидацией организации (далее - пособие): ______________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

     Обязуюсь   извещать  уполномоченный  орган  по  предоставлению  меры

социальной  поддержки  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение

размера  пособия  или  прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный

срок с момента наступления указанных обстоятельств.

     Выплату  прошу  перечислять  через (нужное подчеркнуть): организацию

федеральной почтовой связи, кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ____ филиала N __ банка ___________________________________

(наименование банковской организации) для перечисления выплаты.

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _______________________ серия _______, номер ___________ дата выдачи _____________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________ __________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"___" _____________ 20__ г.           Подпись заявителя _________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________________ ___________________________________ ___________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста _______________________