Приложение N 2. Расписка в получении документов

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению пособия по беременности
и родам женщинам, уволенным
в связи с ликвидацией организации

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                       (адрес)

                            РАСПИСКА

                     в получении документов

Ф.И.О. __________________________________________________________________

город _________________________, улица _________________________________,

дом ____________________________, квартира N ____________________________

Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Дата получения документов _________________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:

___________________________________________________ _____________________

                   (подпись)