Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий на государственную поддержку субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих деятельность в сфере социального предпринимательства

Приложение N 1
к порядку
предоставления грантов в форме
субсидий на государственную
поддержку субъектов малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность в сфере
социального предпринимательства

                                                                    ФОРМА

____________________________________          В департамент

(полное наименование субъекта малого          экономического развития

   (среднего) предпринимательства)            Костромской области

____________________________________

   (адрес, дата, исходящий номер)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об участии в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий    

       на государственную поддержку субъектов малого и среднего

       предпринимательства, осуществляющих деятельность в сфере

                    социального предпринимательства

   1. Ознакомившись с порядком предоставления грантов в форме субсидий на

государственную       поддержку     субъектов    малого     и    среднего

предпринимательства,  осуществляющих  деятельность  в  сфере  социального

предпринимательства (далее - Порядок),

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

в лице _________________________________________________________________,

        (наименование должности, Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН ________________________, КПП ______________________________________,

банковские  реквизиты  для  перечисления  гранта  в   форме  субсидии  на

государственную      поддержку    субъектов     малого     и     среднего

предпринимательства,  осуществляющих  деятельность  в  сфере  социального

предпринимательства (далее - грант):

расчетный счет __________________________________________________________

в банке ________________________________________________________________,

корреспондентский счет __________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________,

сообщает   о  согласии  с  условиями  Порядка  и  представляет  настоящее

заявление на предоставление гранта в соответствии с Порядком.

    2. Просим предоставить грант в размере

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                      (сумма цифрами и прописью)

3. Настоящим подтверждаем, что __________________________________________

________________________________________________________________________:

                    (полное наименование заявителя)

     1)    по  состоянию  на  первое  число  месяца  подачи  заявления  в

департамент    экономического   развития  Костромской  области  (далее  -

департамент):

     не  имеет  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     не  имеет  просроченной задолженности по возврату в областной бюджет

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии    с    иными    правовыми    актами,  и  иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

Костромской областью;

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в  форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся  заявителем,

другого  юридического лица), ликвидации, в отношении заявителя не введена

процедура    банкротства,  деятельность  заявителя  не  приостановлена  в

порядке,    предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,  а

заявители    -    индивидуальные  предприниматели  не  должны  прекратить

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере  заявителя,  являющегося  юридическим  лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся заявителями;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не  получает  средства  из  областного  бюджета  на  основании  иных

нормативных  правовых  актов Костромской области, Российской Федерации на

цели, указанные в пункте 2 Порядка;

     2) по состоянию на дату подачи заявления:

     имеет  регистрацию  на  территории  Костромской  области  в качестве

юридического   лица  или  индивидуального  предпринимателя  не  менее  12

месяцев с даты регистрации;

     обеспечивает  уровень среднемесячной заработной платы, выплачиваемой

наемным  работникам за квартал, предшествующий кварталу, в котором подана

Заявка,    не   ниже  действующего  минимального  размера  оплаты  труда,

установленного федеральным законодательством;

     не  имеет  просроченной  задолженности  по  выплате заработной платы

перед наемными работниками на дату подачи Заявки;

     не  имеет нарушений порядка и условий предоставления ранее оказанной

финансовой   поддержки,  в  том  числе  связанных  с  тем,  что  не  было

обеспечено   целевое  использование  средств  финансовой  поддержки,  при

условии,    что  с  момента  признания  заявителя  допустившим  указанное

нарушение прошло менее чем три года.

     4.  Подтверждаем достоверность представленной в заявлении информации

и  право  департамента  и  конкурсной комиссии департамента запрашивать у

заявителя,  а  также  в уполномоченных органах власти и иных организациях

(учреждениях) информацию, уточняющую представленные сведения.

     5.  Даем согласие в случае предоставления гранта обеспечить в период

действия    соглашения  увеличение  среднесписочной  численности  наемных

работников  до  _____  человек на конец года, в котором получен грант, до

_____  человек  на  конец  первого  года, следующего после года получения

гранта,  до  _____  человек  на  конец  второго года после года получения

гранта  (по  сравнению со среднесписочной численностью работников за год,

предшествующий году, в котором подано заявление).

     6.  Принимаем  обязательство по софинансированию за счет собственных

средств  расходов,  связанных  с  реализацией проекта в сфере социального

предпринимательства,   в  размере  не  менее  50%  от  размера  расходов,

предусмотренных на реализацию проекта.

     7.  Принимаем  обязательство  в течение трех лет, следующих за годом

получения гранта, подтверждать статус социального предприятия.

     8.  Даем  согласие  на  осуществление  департаментом и департаментом

финансового  контроля  Костромской  области  проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления гранта.

     9.  Даем  согласие  на  обработку  персональных  данных, указанных в

заявке,        в        том      числе    на    размещение    данных    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"____" _____________ 20___ г.

Руководитель

субъекта малого (среднего)

предпринимательства             ___________ _____________________________

М.П. (при наличии)               (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата регистрации заявления "___" ___ ____________ 20___ г.

Регистрационный номер (заполняется  сотрудником  департамента,  принявшим

заявление)

_______________________________ _______________ _________________________

    (наименование должности        (подпись)      (расшифровка подписи)

  лица, принявшего заявление)