Приложение N 2. Анкета заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства, которому присвоен статус социального предприятия

Приложение N 2
к порядку
предоставления грантов в форме
субсидий на государственную
поддержку субъектов малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющих деятельность в сфере
социального предпринимательства

                                                                    ФОРМА

                             АНКЕТА

      заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства,

         которому присвоен статус социального предприятия

    1. Информация о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма
Регистрационные данные (дата, место и орган регистрации)
Адрес местонахождения
Почтовый адрес
Телефон/факс организации
Адрес электронной почты
Ф.И.О. руководителя, телефон
Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон
Ф.И.О., наименование должности контактного лица, телефон
Состав учредителей (участников) субъекта малого (среднего) предпринимательства (юридического лица)	доля в уставном капитале, процентов
Применяемая система налогообложения
Основной вид деятельности (в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности с расшифровкой), дата начала осуществления данного вида деятельности
Среднемесячная заработная плата работников за квартал, предшествующий кварталу, в котором подана заявка, рублей <*>

     ______________________

     <*>    Среднемесячная    заработная   плата,  выплачиваемая  наемным

работникам  за квартал, предшествующий кварталу, в котором подана заявка,

не  может  быть  ниже  действующего  минимального  размера  оплаты труда,

установленного федеральным законодательством.

     2.    Информация    о   финансовой  деятельности  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя)

Наименование показателя	За год, предшествующий дате подачи заявки	За последний отчетный период текущего года (указать период)
1	2	3
Выручка от реализации товаров (выполнения работ, оказания услуг) за прошедший год (без учета налога на добавленную стоимость), тыс. рублей
Уплаченные налоги (без НДС) и платежи во внебюджетные фонды - всего, тыс. рублей, в том числе по видам бюджета:
федеральный бюджет
областной бюджет
местный бюджет
внебюджетные фонды
Среднесписочная численность работников (человек)
Создано рабочих мест (ед.)

     Субъект  малого  и  среднего предпринимательства Костромской области

несет     предусмотренную    законодательством    Российской    Федерации

ответственность  за  недостоверность  представленных  сведений, повлекшую

неправомерное получение бюджетных средств.

"___" ____________ 20___ г.

М.П.  (при наличии)

Руководитель

субъекта малого (среднего)

предпринимательства       _______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

субъекта малого (среднего)

предпринимательства       _______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)