Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

Орган, предоставляющий услугу: администрация _________________ Тамбовской

области (муниципальный Архив) ________________ района (городского округа)

Тамбовской области)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: _____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" ___________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" ___________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ___________ 20__ г.