Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 30 декабря 2020 г. N 2668

                                 Руководителю (директору) _______________

                                                       (наименование МОУ)

                                 ________________________________________

                                    (ФИО руководителя (директора) МОУ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о приеме на обучение в МОУ в порядке перевода

     Прошу зачислить в порядке перевода моего ребенка в _______ класс

_________________________________________________________________________

                         (наименование МОУ)

и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке:

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: "_____" _____________________ 20___ г.

     1.5. Адрес места жительства и (или) пребывания: ____________________

_________________________________________________________________________

     2.   Сведения   о   родителях   (законных   представителях)  ребенка

(заявителях):

2.1. МАТЬ:

     2.1.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.1.2. Имя: ________________________________________________________

     2.1.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания: __________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

2.2. ОТЕЦ:

     2.1.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.1.2. Имя: ________________________________________________________

     2.1.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания: __________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

     3. Право на первоочередной или преимущественной прием в МОУ:

_________________________________________________________________________

     4.    Потребность    ребенка    или    поступающего  в  обучении  по

адаптированной  образовательной  программе  и  (или) создании специальных

условий  для  организации  обучения  и  воспитания  обучающегося  с ОВЗ в

соответствии    с    заключением    ПМПК   _______________  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации ___________________________________________________________.

     5.  Из какого класса, какого МОУ переводится (при приеме на обучение

во второй - одиннадцатый класс): _______________________________________.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Дата подачи заявления: "_____" ____________ 20____ г.

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                      (подпись заявителя)

Заявителем предоставлены следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     С    Уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными    программами,    реализуемыми   в  МОУ  и  другими

документами,       регламентирующими    организацию    и    осуществление

образовательной    деятельности,    права    и  обязанности  обучающихся,

ознакомлен (а).

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                      (подпись заявителя)

     В соответствии  со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012 года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на ___________

языке;  на получение  образования на родном языке из числа языков народов

Российской Федерации: __________________________________________________.

     Настоящее   согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     В  соответствии  с  п. З статьи 55 Федерального закона от 29 декабря

2012 года  N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие

на  обучение  моего ребенка (поступающего, достигшего возраста 18 лет) по

адаптированной образовательной программе ________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее   согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                      (подпись заявителя)

     Расписку   в   получении   документов,   содержащую   информацию   о

регистрационном   номере   заявления   о  приеме ребенка в МОУ, о перечне

представленных   документов,   заверенную   подписью   должностного лица,

ответственного за прием документов, и печатью получил (а).

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                      (подпись заявителя)

Дата: "____" ___________ 20___ г. Подпись специалиста МОУ: ______________

                               В МОУ ____________________________________

                               от _______________________________________

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               паспорт ______________ N _________________

                               выдан ____________________________________

                                               (кем, когда)

                              Заявление

                о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие на обработку моих и моего

ребенка персональных данных МОУ ________________________________________.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и иных нормативных правовых актов РФ, зачисление в МОУ.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     - фамилия, имя, отчество законных представителей ребенка;

     -    данные    документа,    удостоверяющего    личность    законных

представителей ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законными представителями ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     -  данные документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство

о рождении);

     - сведения о контактных данных законных представителей ребенка;

     -  сведения  о  месте  жительства  ребенка,  законных представителей

ребенка;

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача  в  электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет) в

государственные    и    муниципальные    органы,   размещение  в  ЕГИССО,

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  путем подачи в МОУ

письменного заявления об отзыве согласия.

Дата ______________________________

_________________________ (_____________________________________________)

        Подпись                        Расшифровка подписи