Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты единовременного пособия
при всех формах устройства детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 18.10.2021 N 3163-п

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Главе Брянской городской

                                        администрации

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                                 (ФИО полностью)

заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, года рождения)

Проживающий (ая) по адресу

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____________ N ____________ выдан _______________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _________________________ даю свое согласие комитете по делам

молодежи, семьи, материнства и детства  Брянской городской администрации,

расположенной по адресу: город Брянск, Октябрьская, 103, с целью ________

_________________________________________________________________________

                     описание получаемой услуги

на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол; число, месяц, год рождения; место рождения; гражданство; данные паспорта гражданина РФ; (или данные паспорта иностранного гражданина); адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; реквизиты СНИЛС; копия ИНН; номер полиса обязательного медицинского страхования; номер расчетного счета в банке; вид лицевого гражданина); адрес места жительства (адрес регистрации и фактического проживания); номер контактного телефона или сведения о других способах связи; реквизиты СНИЛС; копия ИНН; номер полиса обязательного медицинского страхования; номер расчетного счета в банке; вид лицевого счета; фотография; сведения о семейном положении, составе семьи, близких родственниках, рождении детей, заключении (расторжении) брака, трудовой (служебной) деятельности, образования, состоянии здоровья, наличии или отсутствии судимости, доходах, имущественном положении, наличии в собственности движимого (недвижимого) имущества, а также на совершение с ними следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, в том числе передачу, блокирование, уничтожение (удаление), как автоматическим, так и неавтоматическим способом.

Срок действия согласия 75 лет. Настоящее согласие может быть отозвано по моему личному заявлению.

"___" ___________ 20___ года    _______________     _____________________

                                    подпись             (расшифровка)

Инспектор группы опеки и попечительства комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства 72 21 34

Е.А. Савкина

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

И.П. Молоканова

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева