Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и организация
выплаты единовременного пособия
при всех формах устройства детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью", утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 18.10.2021 N 3163-п

Образец заявления

                                   Главе Брянской городской администрации

                                   ______________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                    (название улицы, N дома, N кв, город)

                                   паспорт: серия _______ N _____________

                                   выдан "__" _________ г. ______________

                                   ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить и выплатить  мне  единовременное  пособие  при всех

формах устройства  детей, оставшихся  без попечения  родителей, в семью в

размере __________________________________________________________ рублей

на _____________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка),

принятого мною на воспитание (__________________________________________)

                                       (форма устройства ребенка)

"___" _______________ 20_______ года.

К заявлению прилагаю следующие документы (_____ листов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Указанное пособие прошу:

1. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя

                      для перечисления пособия)

2. Направить почтовым переводом по адресу: ______________________________

3. Выплатить наличными.

Примечание: ненужное зачеркнуть

В случаях перечисления пособия способами, указанными в пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.

________________       _____________________ "___" _____________ 20___ г.

    (подпись)                 (Ф.И.О.)

Инспектор группы опеки и попечительства комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства 72 21 34

Е.А. Савкина

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

И.П. Молоканова

Заместитель Главы городской администрации

А.А. Андреева