Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации района
от 28 сентября 2021 г. N 369

"Приложение 1
к постановлению
администрации района
от 03.08.2017 N 332

                                          В _____________________________

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество -

                                                    для граждан)

                                          _______________________________

                                                (полное наименование

                                                  организации - для

                                                   юридических лиц)

                                          адрес: ________________________

                                                    (индекс) (город)

                                          _______________________________

                                               (улица, дом, квартира)

                                          тел.: _________________________

                                             (номер контактного телефона)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить перевод ________________ (жилого/нежилого) помещения

в _________________ (жилое /нежилое)в доме N __________, кв. N по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

под ______________________ (цель перевода)

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку персональных данных  (в случае если заявителем

является физическое лицо).

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________                     /_________/     _____________________/

    (дата)                          (подпись)      (расшифровка подписи)"