Приложение

Приложение
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 13.05.2013 N 476 "Об утверждении
Положения о порядке комплектования
муниципальных образовательных
организаций города Ханты-Мансийска,
осуществляющих образовательную
деятельность по реализации
образовательных программ дошкольного
образования, присмотр и уход за детьми"

Директору Департамента

образования Администрации

города Ханты-Мансийска

Ю.М. Личкуну

________________________________

________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

родителей (законных представителей) ребенка

Реквизиты документа,

удостоверяющего личность

родителя (законного

представителя) ребенка:

________________________________

________________________________

________________________________

Номер телефона: _________________

Адрес электронной почты: _________

Заявление N_________

Прошу поставить на учет в Реестр очередности моего ребенка:_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения ребенка)

________________________________________________________________,

                      (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________

 (адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                                                 ребенка)

________________________________________________________________.

    (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

Имею право на внеочередное, первоочередное получение направления:____________________________________________________.

         (указать категорию и реквизиты документа, подтверждающего

                                 наличие данного права)

Иные сведения:

полнородные или неполнородные брат и(или) сестра ребенка (при наличии)

___________________________________________________;

(фамилия(ии), имя (имена), отчество(а) (последнее - при наличии) полнородного или неполнородного брата и (или) сестры, обучающихся в муниципальной образовательной организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка)

потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

_________________________________________________________;

направленность дошкольной группы ___________________________;

необходимый режим пребывания ребенка ______________________;

желаемая дата приема на обучение ____________________________;

выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка

_______________________________________________.

Выбранные дошкольные образовательные организации:

______________________________ приоритетное ДОО;

по месту жительства (места пребывания, места

фактического проживания) на закрепленной территории;

в котором обучаются полнородные или неполнородные брат и (или) сестра ребенка

___________________________ дополнительное ДОО;

___________________________ дополнительное ДОО.

К заявлению прилагаю: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

              (перечень документов прилагаемых к заявлению)

Я проинформирован(а), что при комплектовании дошкольных образовательных организаций информация, касающаяся моего ребенка, может размещаться на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в сети Интернет (www.admhmansy.ru), на официальном сайте и информационном стенде Департамента образования Администрации города Ханты-Мансийска, на официальных сайтах и информационных стендах дошкольных образовательных организаций, в средствах массовой информации.

В случае изменения ранее предоставленных сведений, обязуюсь в течение 5 рабочих дней с момента изменения таких сведений уведомить Департамент образования Администрации города Ханты-Мансийска.

Согласен на включение в электронный журнал (Реестр очередности) в Автоматизированной информационной системе "Электронный Детский Сад", автоматически отображающей в электронном виде очередность детей, нуждающихся в услугах дошкольного образования и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), данных документа удостоверяющих личность, а также фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), даты рождения, данных свидетельства о рождении и адреса места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка (детей) иных документов необходимых для предоставления услуг в сфере образования.

"____" __________ 20___ года _____________________________

                                                              (подпись)