Приложение N 4

Приложение N 4
к Изменениям и дополнениям,
утвержденным приказом
Министерства финансов
Республики Саха (Якутия)
от 30 сентября 2021 г. N 01-04/1492-Н

Приложение N 5
к Порядку учета операций
на лицевых счетах, открытых
в Министерстве финансов
Республики Саха (Якутия)
государственным автономным
учреждениям Республики Саха (Якутия),
утвержденному приказом
Министерства финансов РС (Я)
от 18 марта 2015 г. N 01-04/0177-Н

                         Заявление                              /-------\

            на закрытие лицевого счета N _______                | Коды  |

                 от "___" ___________ 20__ г.          Форма по |-------|

                                                            КФД |-------|

                                                           Дата |       |

                                                                |-------|

                                                             по |       |

Наименование                                               ОКПО |       |

клиента          __________________________________ по Сводному |-------|

                                                        реестру |       |

                                                            ИНН |-------|

                                                            КПП |-------|

                                                          Глава |       |

                                                          по БК |  092  |

         Министерство финансов Республики Саха (Якутия)         \-------/

                                                                /-------\

                                                                |       |

Прошу закрыть лицевой счет _______________________________      \-------/

                                 (вид лицевого счета)

В связи с _____________________________________________________

            (причина закрытия лицевого счета, наименование,

                   номер и дата документа - основания)

Приложение: 1. ________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия

лицевого счета

Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

                                            М. П.

Главный бухгалтер

клиента

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

       Отметка Министерства финансов Республики Саха (Якутия)

            о переоформлении лицевого счета N /-------\

                                              \-------/

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     ___________ _________ _____________________

                      (должность) (подпись) (расшифровка подписи)