Приложение 2. Акт осмотра жилого дома по признанию дома блокированной застройки на территории Верховажского муниципального района

Приложение 2
к Порядку
определения статуса
жилого дома блокированной
застройки на территории
Верховажского
муниципального района

                                АКТ

              осмотра жилого дома по признанию дома

              блокированной застройки на территории

               Верховажского муниципального района

__________________________________________              _________________

       наименование поселения                              дата осмотра

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Заместитель председателя: _______________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Секретарь: ______________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                (Ф.И.О., должность)

действующая  на  основании   постановления  администрации   Верховажского

муниципального района от __________ N ____ провела осмотра жилого дома по

признанию  дома  блокированной  застройки  на  территории   Верховажского

муниципального района.

Объект осмотра: _________________________________________________________

Жилой дом по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате осмотра установлено: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к комиссии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи участников осмотра:

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.

________________________            _____________________________________

        подпись                                     Ф.И.О.