Приложение N 3. Заявление на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций с целью предоставления субсидий, предоставляемых социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку определения объема субсидий,

предоставляемых социально ориентированным

некоммерческим организациям на развитие

социально ориентированных некоммерческих

организаций, условиям и порядку предоставления

субсидий, критериям отбора социально

ориентированных некоммерческих организаций,

имеющих право на получение субсидий, а также

порядку возврата субсидий в случае нарушения

условий, установленных при их предоставлении,

и порядку представления отчетности субсидий

                               В агентство молодежной политики и

                               реализации программ общественного развития

                               Красноярского края

                               "___" _____________________ 20____ г.

                               __________________/_______________________

                           М.П. (подпись руководителя) (ФИО руководителя)

                           Заявление

на участие в отборе социально ориентированных некоммерческих организаций

        с целью предоставления субсидий, предоставляемых

   социально ориентированным некоммерческим организациям на развитие

                 (далее - Заявление, СОНКО, конкурс)

     Регистрационный номер Заявления: ___________________________________

     Дата и время получения Заявления: __________________________________

      (заполняется агентством молодежной политики и реализации программ

                общественного развития Красноярского края)

     1. Информация об участнике конкурса (СОНКО):

     1.1.   Полное  наименование  СОНКО  в  соответствии  со  сведениями,

внесенными   в  единый  государственный  реестр  юридических  лиц,  и  ее

сокращенное наименование, если оно предусмотрено Уставом СОНКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Адрес места нахождения (государственной регистрации) СОНКО: ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Дата государственной регистрации СОНКО: _______________________

     1.4. Реквизиты СОНКО:

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

код  по  Общероссийскому  классификатору продукции по видам экономической

деятельности (ОКПД 2) _________

код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности

(ОКВЭД 2) _________________

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________________

код причины постановки на учет (КПП) ____________________________________

номер расчетного счета __________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

банковский идентификационный код (БИК) __________________________________

номер корреспондентского счета __________________________________________

     1.5.  Предмет  и  цель  деятельности  СОНКО в соответствии с Уставом

СОНКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.6.  Руководитель  СОНКО  (наименование  должности,  фамилия,  имя,

отчество,  рабочий  телефон,  мобильный телефон, адрес электронной почты,

факс (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.7.  Штатный  работник  СОНКО  или  наемный специалист или волонтер

(доброволец),   ответственный  за  реализацию  программы  развития  СОНКО

(фамилия,  имя,  отчество,  рабочий  телефон,  мобильный  телефон,  адрес

электронной почты, факс (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

     1.8.  Бухгалтер  СОНКО  (фамилия,  имя,  отчество,  рабочий телефон,

мобильный телефон, адрес электронной почты, факс (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

     1.9. География деятельности СОНКО:

     1)  муниципальные  районы,  муниципальные  округа и городские округа

Красноярского  края,  в  которых осуществляет свою деятельность СОНКО или

(далее        -    муниципальные    образования    Красноярского    края)

(указывается(ются)  муниципальное(ые) образование(ия) Красноярского края,

на территории которого(ых) осуществляет свою деятельность СОНКО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     1.10.  Наличие опыта СОНКО в реализации проектов, программ, оказании

услуг (заполняется при наличии):

     1)   информация  о  реализованных  проектах,  программах,  оказанных

услугах  СОНКО  за  3  года  до  подачи Заявления на основании договоров,

государственных контрактов:

     Таблица N 1.1

N п/п	Наименование проекта, услуги, программы	Цель, задачи, решаемые в рамках реализованных проектов, услуг, программ	Реквизиты договора, соглашения, государственного контракта, контракта (наименование номер, дата), номер приложения к Заявлению, номер страницы приложения	Срок реализации программы, проекта, оказания услуги в формате "мм.гггг -мм.гггг"	Сумма договора, соглашения, государственного контракта, контракта, руб.	Муниципальные образования Красноярского края, в которых был реализован(а) проект, программа, оказана услуга	Главный результат, достигнутый в ходе реализации проекта, программы, оказания услуги	Наименование и ссылка на страницу в социальной сети, страницу сайта в Интернете, где размещена информация о реализованном проекте, программе, оказанных услугах
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
...
n

     1.11. Уровень открытости и доступности информации о СОНКО:

     1)  информация  о  наличии  сайта  СОНКО,  групп,  страниц  СОНКО  в

социальных  сетях  и (или) открытых чатов в мессенджерах, администратором

которых является СОНКО (далее - информационные ресурсы СОНКО):

     Таблица N 1.2

N п/п	Наименование информационного ресурса СОНКО	Ссылки на информационный ресурс СОНКО	Численность подписчиков и посетителей информационных ресурсов СОНКО	Наличие постов, новостей и другого контента, размещаемого на информационном ресурсе СОНКО о деятельности СОНКО за последние 12 месяцев до даты подачи Заявки (указывается количество размещенного контента)
1	2	3	4	5
1
...
n

     2)    информация   о  наличии  и  доступности  публичного  отчета  о

деятельности СОНКО за последние три года (при наличии):

     Таблица N 1.3

N п/п	Наименование отчета	Отчетный год в формате "гггг"	Ссылки на информационные ресурсы СОНКО, на которых размещен публичный отчет о деятельности СОНКО
1	2	3	4
1
2
3

     1.12. Общая сумма запрашиваемой субсидии за три года: ______________

(______________________________________________________) руб. ___ копеек.

                 сумма прописью

     1.12.1. Разбивка суммы запрашиваемой субсидии по годам :

___________(___________________________________________) руб. ___ копеек;

___________(___________________________________________) руб. ___ копеек;

___________(___________________________________________) руб. ___ копеек.

     1.13.    Выражение    согласия    или  отказа  от  обязательства  по

софинансированию  программы  развития СОНКО (нужное подчеркнуть и указать

сумму средств при выборе подпункта 1 настоящего пункта):

     1)  СОНКО согласно на себя взять софинансирование программы развития

СОНКО в размере ______ (_______________________________) руб. ___ копеек;

                              (сумма прописью)

     2)    СОНКО    отказывается    брать    на   себя  обязательство  по

софинансированию программы развития СОНКО.

     1.14.  Уровень  софинансирования  программы  развития СОНКО, который

готово  взять  на  себя СОНКО (заполняется в случае наличия обязательства

по софинансированию, указанному в пункте 1.13 заявления).

     Таблица N 1.4

N п/п	Общая сумма запрашиваемой субсидии за три года (берется из пункта 1.12 заявления)	Сумма софинсирования# (берется из пункта 1.13 заявления)	Уровень софинансирования, % (уровень = (графа 3/ (графа 2/ 100)) * 100%
1	2	3	4
1