Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 14 октября 2021 года N 53-124/21-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выплата единовременных пособий

работникам добровольной пожарной охраны,

добровольным пожарным и членам их семей

В областное государственное учреждение

_________________________________________________________________________

    Наименование государственного учреждения или органа государственной

                                    власти

от ______________________________________________________________________

ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Тип, серия, номер и дата выдачи документа,   удостоверяющего личность,

                                       кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

       выплату  единовременного  пособия работнику добровольной пожарной

охраны, добровольному пожарному;

         выплату    единовременного    пособия  членам  семьи  работника

добровольной пожарной охраны, добровольного пожарного

     государственная услуга, нужное отметить

     В  соответствии  с  Законом Иркутской области от 15 июля 2021 года N

76-ОЗ  "Об  отдельных  вопросах  добровольной пожарной охраны в Иркутской

области  и  о  внесении  изменений  в Закон Иркутской области "О пожарной

безопасности                в                Иркутской           области"

_________________________________________________________________________

     нормативный правовой акт

_________________________________________________________________________

статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять   денежные    средства в   соответствии со   следующими

 реквизитами:

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

на почту, на расчетный счет

Я, _____________________________________________________________________,

ознакомлен(а)  с обстоятельствами,   влекущими изменение    (прекращение)

предоставления     государственной    услуги    и    обязуюсь    извещать

государственное    учреждение   в  течение  5  календарных  дней  со  дня

наступления таких обстоятельств.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ______________________                 _____________________________

подпись заявителя

                Расписка-уведомление N ___________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата _____________________            ___________________________________

Подпись ответственного лица

                  Расписка-уведомление N ___________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Дата _____________________          _____________________________________

Подпись ответственного лица".