Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 4. Направительные бланки
Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 1 июля 2021 г. N 1290
Направительный бланк N 1
Без электронного журнала направление не действительно!!!
|
Название направляющей МО |
М.П. |
|
||||
|
Регистрация случая маммографического обследования (заполняется печатными буквами)
1. Ф.И.О. женщины (полностью) |
|
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
2. Дата рождения | ||||||
|
|
|
|||||
|
3. Серия, номер паспорта | ||||||
|
|
|
|||||
|
4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство) | ||||||
|
|
|
|||||
|
5. Страховая компания, выдавшая полис | ||||||
|
|
|
|||||
|
6. Полис (тип, серия, номер) | ||||||
|
|
|
|||||
|
7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира) | ||||||
|
|
|
|||||
|
8. Социальное положение | ||||||
|
|
|
|||||
|
9. Наименование МО, в которой проводится исследование | ||||||
|
|
|
|||||
|
10. Дата прохождения маммографии | ||||||
|
|
|
|||||
|
11. Результат МГ исследования по BIRADS | ||||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Результат повторного МГ исследования по BIRADS |
|
|||||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Ф.И.О. врача-рентгенолога | ||||||
|
|
|
|||||
Направительный бланк N 2
Без электронного журнала направление не действительно!!!
|
Номер направляющей МО |
М.П. |
|
|
Определение уровня ПСА в крови/ Исследование кала на скрытую кровь/Цитологическое исследование мазка с шейки матки (по методу жидкостной цитологии)/Цитологическое исследование мазка с шейки матки (по методу Папаниколау)
1. Ф.И.О. женщины (полностью) |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| ||
|
2. Дата рождения | ||
|
|
|
|
|
3. Серия, номер паспорта | ||
|
|
|
|
|
4. Номер СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство) | ||
|
|
|
|
|
5. Страховая компания, выдавшая полис | ||
|
|
|
|
|
6. Полис (тип, серия, номер) | ||
|
|
|
|
|
7. Адрес прописки (район, город, улица, дом, квартира) | ||
|
|
|
|
|
8. Социальное положение | ||
|
|
|
|
|
9. Наименование МО, в которой проводится исследование | ||
|
|
|
|
|
9. Наименование МО, в которой проводится исследование |
|
|
|
|
|
|
|
10. Дата проведения анализа |
|
|
|
|
|
|
|
11. Выявленный показатель |
|
|
|
|
|
|
|
12. Ф.И.О. врача-лаборанта, проводившего исследование |
|
|
|
|
|
|