Приложение. Заявление о зачислении детей в образовательные организации

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу поставить на учет для зачисления в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

(ДОО) ___________________________________________________________________

                           (наименование ДОО)

моего ребенка: __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"____"_______ 20____ года рождения.

Ребенок имеет право внеочередного, первоочередного, преимущественного

направления в детский сад: ______________________________________________

                              (категория, N и дата выдачи документа)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок является _____________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Специфика группы ________________________________________________________

                    (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,

                              оздоровительная с указанием типа)

Желаемая дата зачисления в ДОО __________________________________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

        Дата                                Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________