Приложение 1. Порядок организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг.

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 февраля 2022 г. N 145

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 1 октября 2021 г. N 953

Порядок
организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг.

С изменениями и дополнениями от:

27 января, 7, 9, 17, 21 февраля 2022 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок организации амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг. (далее - Порядок) определяет правила оказания медицинской помощи пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (далее - ОРВИ), гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - COVID-19), внебольничной пневмонией вирусной и бактериальной этиологии (далее - пневмония).

1.2. На функциональной основе в каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, создается телемедицинский центр (далее - ТМЦ АПЦ) с целью осуществления дистанционного наблюдения и лечения пациентов с COVID-19, ОРВИ или гриппом, состояние которых позволяет наблюдаться на дому.

В ходе телемедицинской консультации (аудио или видео) оформляется протокол, который в обязательном порядке должен содержать информацию о:

- жалобах пациентов на момент консультации;

- температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях);

- степени тяжести заболевания;

- назначенном лечении или коррекции ранее назначенного лечения (при необходимости);

- оформлении электронных рецептов на лекарственные препараты (при необходимости).

1.3. При необходимости медицинской эвакуации бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) при госпитализации или направлении пациента на диагностические исследования обязательным условием является предварительное экспресс-тестирование на грипп.

1.4. В предусмотренных Порядком случаях направления пациента с COVID-19 в Амбулаторный КТ-центр (далее - АКТЦ) транспортировка пациента осуществляется бригадой СМП или самостоятельно. В случае эвакуации бригадой СМП пациент обеспечивается средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маской), одноразовым халатом.

1.5. Пациенты, у которых COVID-19 исключен и экспресс-тест на грипп отрицательный или не проводился, для проведения рентгенологических исследований направляются в поликлинику по месту жительства. Для данной категории пациентов предусматривается разделение потока с соматическими пациентами по времени. Исследование проводится в последний час работы поликлиники, в соответствии с графиком работы поликлиники. Вход пациента производится через зону инфекционных больных.

1.6. Объем диагностических мероприятий при первичном очном обращении при подозрении на новую коронавирусной инфекцию COVID-19 включает в себя:

- клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);

- пульсоксиметрию;

- забор биоматериала из носа для проведения иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген);

- забор биоматериала из носа и зева для проведения методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на COVID-19);

- направление на КТ исследование (при необходимости).

1.7. Окончательный диагноз гриппа ставится по результатам лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на грипп) или экспресс-тестирования на грипп.

1.8. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19 и/или характерными для COVID-19 данными компьютерной томографии органов грудной клетки (далее - КТ) в сочетании с клинической картиной.

1.9. При наличии микст-инфекции (одновременное выявление возбудителей ОРВИ или гриппа и COVID-19) ведение пациентов осуществляется в соответствии с тактикой ведения пациентов COVID-19.

1.10. Оценка выраженности изменений в легких при КТ у пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным случаем:

- отсутствие характерных проявлений (КТ0);

- минимальный объем/распространенность < 25% объема легких (КТ1);

- средний объем/распространенность 25 - 50% объема легких (КТ2);

- значительный объем/распространенность 50 - 75% объема легких (КТ3);

- субтотальный объем/распространенность > 75% объема легких (КТ4).

1.11. Классификация по степени тяжести течения заболеваний ОРВИ, грипп, COVID-19, пневмония:

- легкое течение: температура тела до 38,0°С включительно, ЧДД < 22 в мин., SpO2 > 95%, рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ0-КТ1;

- среднетяжелое течение: температура тела от 38,1°С до 39°С, SpO2 < 95%, ЧДД > 22 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ2;

- тяжелое течение: температура тела от 39,1 С и выше, SpO2 93%, ЧДД > 30 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ3-КТ4.

1.12. Диагноз может быть установлен на основании жалоб, объективных данных и/или результатов лабораторных исследований в процессе очного осмотра или телемедицинской консультации (аудиоконсультирования).

В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке оформляется протокол/аудиопротокол, в который вносятся данные, предусмотренные соответствующими разделами настоящего Порядка.

Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими. При консультировании врачом поликлиники (в том числе дистанционно) пациентам разъясняются правила соблюдения санитарно-эпидемиологических мероприятий.

1.13. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.14. За организацию ведения пациентов, обеспечение пациентов лекарственными препаратами при ОРВИ и COVID-19, средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маски), перчатками, обеспечение своевременного забора у пациентов с ОРВИ биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирование на антиген, ПЦР на COVID-19 с занесением результатов в протокол осмотра, с регистрацией заболевших и занесением сведений, необходимых для формирования направлений на лабораторные исследования в планшет, доставку в лабораторию ПЦР на COVID-19 в отдельном контейнере с пометкой "cito!", соблюдение настоящего Порядка, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим Порядком.

1.15. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19, внебольничной пневмонией подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ).

1.16. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с проявлениями одного или нескольких заболеваний (гриппа, ОРВИ, COVID-19, пневмонии) осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 августа 2021 г. N 797 "Об организации оказания медицинской помощи женщинам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в период беременности, а также в течение 42 дней после ее завершения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ и гриппом

2.1. Порядок ведения пациентов с ОРВИ

2.1.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации), в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген.

Лечение пациента проводится на дому (за исключением случаев, указанных в пунктах 2.1.10 и 2.1.11 настоящего Порядка) до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента их появления. При необходимости оформляется электронный листок нетрудоспособности с минимальным сроком 7 дней (на дому или в медицинской организации).

Диагноз ОРВИ может быть установлен при помощи телемедицинских технологий (аудиоконсультирования). При проведении первичной дистанционной консультации оформляется аудиопротокол с указанием диагноза и степени тяжести заболевания, назначается лекарственная терапия согласно п. 2.1.6 настоящего Порядка, выписываются бесплатные электронные рецепты. Оформление листка нетрудоспособности при аудиоконсультировании не осуществляется.

2.1.2. Для групп риска (лица старше 65 лет, пациенты с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, циррозом печени, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, беременные женщины) в обязательном порядке производится экспресс-тестирование на грипп.

2.1.3. В случае если установлено, что заболевание началось остро с резким подъемом температуры тела до 38-40°С, с сухим кашлем или першением в горле, с симптомами общей интоксикации при отсутствии катаральных явлений, экспресс-тестирование на грипп выполняется обязательно вне зависимости от принадлежности к группе риска, указанной в пункте 2.1.2.

2.1.4. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген:

- пациенту выставляется диагноз ОРВИ и при необходимости оформляется электронный листок нетрудоспособности с минимальным сроком 7 дней;

- производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением данных, необходимых для формирования направления на лабораторные исследования на COVID-19 и занесения результатов экспресс-тестирования на антиген;

- осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Биоматериал из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 доставляется в лабораторию в отдельном контейнере с пометкой "cito!":

- в случае забора до 21:00 - в день забора;

- в случае забора после 21:00 - до 10:00 следующего дня.

2.1.5. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген пациенту выставляется диагноз COVID-19, разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости оформляется листок нетрудоспособности с минимальным сроком на 7 дней.

При наличии симптомов ОРВИ у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным (только при выявлении больного COVID-19 на дому) осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген. В случае отрицательного результата проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

2.1.6. При первичном обращении пациенту назначается противовирусная и симптоматическая терапия, лекарственные препараты выдаются на руки (кроме дистанционного консультирования).

Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.

При отрицательном результате экспресс-тестирования на антиген назначается Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней или Риамиловир 250 мг (1 капсула) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Симптоматически используется Парацетамол 500 мг.

При положительном результате экспресс-тестирования на антиген назначается лекарственная терапия в соответствии с пунктом 3.2.11 настоящего Порядка.

2.1.7. Пациентам, получающим медицинскую помощь на дому, предоставляется возможность обратиться за телемедицинской консультацией в ТМЦ АПЦ, записавшись через приложение "Телемедицинский центр ДЗМ".

В рамках телемедицинской консультации оформляется протокол с обязательной фиксацией информации о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

По результатам консультации возможно:

- сохранение (изменение) назначенной схемы терапии;

- организация осмотра пациента на дому врачом службы помощи на дому;

- направление на рентгенологическое исследование или КТ;

- госпитализация в соответствии с критериями, указанными в настоящем приказе.

2.1.8. На 3-й день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники:

- всех пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания;

- пациентов 60 лет и старше независимо от степени тяжести;

- пациентов, имеющих заболевания или состояния, входящие в перечень, утвержденный приказом Департамента здравоохранения от 25 сентября 2020 г. N 1117, независимо от степени тяжести.

При наличии симптомов ухудшения состояния у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 или отрицательным результатом экспресс-теста на грипп (наличие повышения температуры тела в течение трех дней от момента начала заболевания или SpO2 95%) организуется осмотр в поликлинике или на дому.

При наличии показаний обеспечивается проведение рентгенологического исследования. Если тестирование на грипп пациенту ранее не проводилось, перед направлением на исследование в обязательном порядке проводится экспресс-тест на грипп. При положительном результате экспресс-теста на грипп ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Порядка.

2.1.9. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.1.10. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

2.1.11. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

2.1.12. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка.

2.1.13. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков ОРВИ врач принимает решение об осмотре пациента в поликлинике или на дому, продляет листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

2.2. Особенности ведения пациентов с гриппом

2.2.1. В случае лабораторного подтверждения диагноза "грипп" (экспресс-тестом или ПЦР) при наличии отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 лечебные мероприятия проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями "Грипп у взрослых", утвержденными Минздравом России в 2017 г.

2.2.2. Лечение больного гриппом проводится на дому (за исключением случаев, указанных в пунктах 2.2.5 и 2.2.6 Порядка) до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента их появления. При необходимости оформляется электронный листок нетрудоспособности с минимальным сроком 7 дней.

2.2.3. При наличии физикальных признаков бронхита или поражения легочной ткани (для верификации пневмонии) выполняется рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование проводится в плановом порядке в конце рабочего дня поликлиники по месту жительства пациента (ежедневно выделяется не менее одного часа), при этом пациенты должны быть в индивидуальных средствах защиты (маска, перчатки).

2.2.4. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии, пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.2.5. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

2.2.6. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

2.2.7. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола, при отсутствии клинических проявлений дистанционным закрытием листка нетрудоспособности (при необходимости) врачом медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

3. Правила ведения пациентов с COVID-19

3.1. Пациенты с бессимптомным течением COVID-19, подтвержденным результатом экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19

3.1.1. COVID-19 может протекать бессимптомно. Диагноз может быть установлен при помощи телемедицинских технологий (аудиоконсультирования), пациенту разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

3.1.2. Пациенты в возрасте 65 лет и старше с бессимптомным течением COVID-19 первично осматриваются осуществляется на дому, на 3-й день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль.

3.1.3. В случае возникновения клинических проявлений COVID-19 лекарственная терапия и ведение пациентов осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.2. Пациенты с клиническими проявлениями COVID-19, подтвержденным по результатам экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19

3.2.1. При легком течении COVID-19:

- в возрасте до 65 лет осуществляется дистанционное консультирование, по его результату принимается решение о необходимости осмотра, пациент обеспечивается лекарственными препаратами (оформляется электронный рецепт);

- в возрасте 65 лет и старше, пациенты имеющие заболевания или состояния, входящие в перечень, утвержденный приказом Департамента здравоохранения от 25 сентября 2020 г. N 1117, первично осматриваются на дому с обязательной оценкой состояний, назначением лекарственной терапии в соответствии с пунктом 3.2.11 настоящего Порядка и фиксацией назначений в ЭМК, выдачей лекарственных препаратов на руки и коррекцией терапии по сопутствующем заболеваниям (при необходимости).

3.2.2. При среднетяжелом течении COVID-19 осмотр пациентов осуществляется на дому. В случае если по результатам осмотра установлено тяжелое течение заболевания определяются показания для госпитализации. Медицинская эвакуация осуществляется бригадой СМП.

3.2.3. Протокол осмотра/аудиопротокол в обязательном порядке должен содержать информацию о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

3.2.4. При выявлении отрицательной динамики организуется осмотр пациента на дому, при наличии показаний пациент направляется в АКТЦ или осуществляется вызов бригады СМП.

Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

- температура тела > 38,0°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 94 - 95%.

В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.2.5. Направление пациента в АКТЦ возможно только при отрицательном тесте на грипп.

3.2.6. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.4 настоящего Порядка. Результаты КТ отражаются в электронной медицинской карте пациента в виде электронного протокола осмотра врача АКТЦ.

3.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

- КТ картина поражения легких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.2.9. В случае принятия решения о возможности лечения в амбулаторных условиях (на дому) в электронной медицинской карте пациента оформляется протокол осмотра/аудиопротокол, пациенту разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа на 7 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

На 3-й день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники:

- пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания;

- пациентов 65 лет и старше независимо от степени тяжести;

- пациентов, имеющих заболевания или состояния, входящие в перечень, утвержденный приказом Департамента здравоохранения от 25 сентября 2020 г. N 1117, независимо от степени тяжести.

3.2.10. При наличии симптомов ОРВИ у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным (только при выявлении больного COVID-19 на дому), им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген. В случае отрицательного результата проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Совместно проживающим с больным лицам, у которых имеются симптомы ОРВИ, оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с подразделом 2.1 настоящего Порядка.

3.2.11. Пациенту при первичном обращении назначается лекарственная терапия:

3.2.11.1. Легкое течение:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира:

по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

3.2.11.2. Среднетяжелое течение:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира:

по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг/ в сутки или Дабигатрана этексилат 110 мг - два раза в сутки (Дабигатран этексилат 75 мг - два раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - два раза в сутки 10-14 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

При лихорадке (t > 38,0°С) более трех дней и при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12 х 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышении числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%) назначается антибактериальная терапия:

антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота - 1 г два раза в сутки 10 - 14 дней или Левофлоксацин 500 мг два раза в сутки 10-14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

3.2.12. Пациентам, получающим медицинскую помощь на дому, предоставляется возможность обратиться за телемедицинской консультацией в ТМЦ АПЦ, записавшись через приложение "Телемедицинский центр ДЗМ".

В рамках телемедицинской консультации оформляется протокол с обязательной фиксацией информации о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

По результатам консультации возможно:

- сохранение (изменение) назначенной схемы терапии;

- организация осмотра пациента на дому врачом службы помощи на дому;

- направление в АКТЦ;

- госпитализация в соответствии с критериями, указанными в настоящем приказе.

3.2.13. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

3.2.14. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков COVID-19 врач принимает решение об осмотре пациента на дому (при необходимости) и продляет листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

3.3. Особенности ведения пациентов с COVID-19, актив в поликлинику по которым передан СМП

3.3.1. Ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.4. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии у пациентов с COVID-19

3.4.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с COVID-19 и отсутствуют показания для госпитализации, пациентам разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней с момента получения результатов КТ-исследования, если более длительный срок не требует состояние пациента.

Разъясняется порядок подключения к ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций. Динамическое ведение пациента осуществляется лечащим врачом поликлиники по месту жительства и дополнительно сотрудниками телемедицинского центра ДЗМ (далее - ТМЦ ДЗМ).

3.4.2. В случае, если у пациента выявлена характерная для вирусной пневмонии рентгенологическая картина (признак матового стекла), а диагностика COVID-19 ранее не проводилась, пациенту в АКТЦ проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 и полная этиологическая расшифровка возбудителя (грипп (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагрипп, аденовирус, РС-вируса, бокавирус, метапневмовирус, риновирус).

Устанавливается диагноз вирусная пневмония неясной этиологии (до получения результатов ПЦР-диагностики). Производится регистрация пациента в планшете; разъясняется порядок подключения к дистанционному медицинскому сервису ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций.

Информация передается в поликлиники по месту жительства пациентов для контроля результатов анализов и дальнейшего ведения пациентов.

3.4.3. В клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, выбор лекарственной терапии осуществляется по схеме лечения пациентов с пневмонией COVID-19 и лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ.

3.4.4. При идентификации любого возбудителя вирусной пневмонии проводится изменение диагноза.

3.4.5. Пациенту с пневмонией COVID-19 корректируется ранее назначенная лекарственная терапия или назначается терапия, лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира: по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота 1 г 2 раза в сутки 10 - 14 дней или Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 10 - 14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг в сутки или Дабигатрана этексилат 110 мг - 2 раза в сутки (Дабигатран этексилат 75 мг - 2 раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - 2 раза в сутки 10-14 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

3.4.6. В АКТЦ пациенту с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, проводится ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.4.7. Пациент с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка (до верификации вирусной пневмонии) находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение 7 дней с даты проведения КТ исследования в АКТЦ.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/ затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации необходим вызов бригады СМП (SpO2 95%).

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков пневмонии по истечении 7 дней врач принимает решение об осмотре пациента на дому или в АКТЦ, по результатам которого продляется листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

3.4.8. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под дополнительным контролем сотрудников ТМЦ ДЗМ. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику ТМЦ ДЗМ круглосуточно. Консультации пациентов производятся на 2-й, 4-й, 6-й день с даты проведения КТ исследования в АКТЦ, а также по мере необходимости.

При выявлении отрицательной динамики сатурации кислорода к пациенту вызывается бригада СМП. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента и дефектах ведения пациента при их выявлении передается в поликлинику в течение текущего дня.

При наличии показаний пациент направляется в АКТЦ, где ему проводится клинико-лабораторное обследование и корректируется терапия при необходимости.

3.4.9. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

- КТ картина поражения легких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.4.10. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.4.11. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

3.5. Пациенты с COVID-19, выписанные из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому)

3.5.1. Не позднее дня, следующего за днем поступления из стационара информации о пациенте, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), осуществляется дистанционное медицинское консультирование врачом поликлиники, разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

3.5.2. Пациенту с COVID-19 осуществляется аудиоконтроль врачами поликлиники на 2-е и 4-е сутки после выписки из стационара, он обеспечивается лекарственными препаратами из перечня лекарственных препаратов, утвержденных для лечения COVID-19.

При наличии медицинских показаний врач организует осмотр пациента на дому или пациент направляется в АКТЦ, где ему проводится клинико-лабораторное обследование и корректируется терапия при необходимости.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации (SpO2 95%) необходим вызов бригады СМП.

3.5.3. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4. Порядок организации оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией (не COVID-19)

4.1. Особенности дифференциальной диагностики пневмонии различной этиологии по рентгенологическим данным (в том числе по КТ)

4.1.1. Диагностические варианты рентгенологических признаков пневмонии в зависимости от этиологии:

- вирусная пневмония (субплевральное распределение изменений преимущественно в нижних долях; наличие характерных признаков матового стекла с менее отчетливыми контурами округлой формы);

- бактериальная пневмония (перибронховаскулярное распределение изменений в одной анатомической области легкого; имеется реакция стенок бронхов, наличие секрета в просвете бронхов, симптом воздушной бронхографии);

- атипичная пневмония (диффузное поражение с тенденцией к сохранению субплевральных отделов; может присутствовать перибронховаскулярное воспаление).

4.2. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии

4.2.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19, в обязательном порядке проводится этиологическая расшифровка возбудителя и пациенту в амбулаторных условиях назначается лекарственная терапия и выдается на руки лекарственные препараты в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

4.2.2. Лабораторные исследования проводятся с целью идентификации возбудителя гриппа (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагриппа, аденовируса, РС-вируса, бокавируса, метапневмовируса, риновируса.

4.2.3. Всем пациентам с вирусной пневмонией осуществляется:

- ЭКГ;

- клинический и биохимический анализы крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

4.2.4. Пациентам с вирусной пневмонией при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

4.2.5. Оказание медицинской помощи пациентам после установления этиологии возбудителя осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

4.2.6. В случае, если по итогам лабораторных исследований, указанных в пункте 4.2.2 настоящего Порядка, вирус не идентифицирован, лекарственная терапия осуществляется по схеме лечения пневмонии COVID-19.

4.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

4.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

4.2.9. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4.3. Особенности диагностики и ведения других видов пневмонии

4.3.1. Если по данным рентгенологического исследования имеются признаки бактериальной пневмонии, пациенту производится забор крови на ИФА для идентификации возбудителя (микоплазма, хламидия).

4.3.2. Пациентам с бактериальной или атипичной пневмонией при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

4.3.3. Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

5. Порядок выписки пациентов

5.1. Минимальный срок лечения пациентов с ОРВИ и гриппом 7 дней. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.2. Минимальный срок лечения с COVID-19 - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

Выписка пациента до истечения 7 дней возможна в случае получения одного отрицательного результата ПЦР на COVID-19, выполненного пациентом самостоятельно в городских, федеральных и частных лабораториях подключенных к ЕМИАС, не ранее чем через 3 календарных дня после получения положительного результата экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19. Пациент оформляет заявку на аудиоконсультацию через mos.ru.

Врач не позднее следующего дня проводит аудиоконсультацию. В случае отсутствия клинических проявлений и при наличии отрицательного результата ПЦР на COVID-19 в электронной медицинской карте завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

5.3. Минимальный срок лечения с COVID-19 с вирусной пневмонией - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)" с одновременным закрытием эпидемиологического случая.

5.4. Минимальный срок лечения пациентов, выписанных из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому) - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)" с одновременным закрытием эпидемиологического случая.

5.5. Минимальный срок лечения пациентов с пневмонией другой этиологии - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.6. Пациенту после перенесенной пневмонии обеспечивается повторное проведение контрольного КТ через 1-2 месяца после выписки.