Приложение 3. Медицинское заключение о состоянии здоровья несовершеннолетнего/лица старше 18 лет для направления на прохождение Центральной психолого-медико-педагогической комиссии г. Москвы с целью решения вопроса о необходимости создания специальных условий итоговой аттестации для 9 (10) - 11 (12) классов

Приложение 3
к методическим рекомендациям
по организации работы врачебной комиссии
по выдаче медицинскими организациями
государственной системы здравоохранения
города Москвы медицинских заключений
о состоянии здоровья для направления
на прохождение Центральной
психолого-медико-педагогической
комиссией города Москвы

Наименование медицинской организации,

выдавшей медицинское заключение

Штамп с реквизитами или бланк

                     Медицинское заключение N ______

       о состоянии здоровья несовершеннолетнего/лица старше 18 лет

               для направления на прохождение Центральной

 психолого-медико-педагогической комиссии города Москвы с целью решения

вопроса о необходимости создания специальных условий итоговой аттестации

                      для 9 (10) - 11 (12) классов

Ф.И.О. ребенка/лица старше 18 лет _______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) _______________________________

Заключение: основной диагноз (шифр МКБ X или полный диагноз указывается с

письменного согласия гражданина, родителей (законных представителей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направляется  на  прохождение Центральной психолого-медико-педагогической

комиссии города Москвы

Подписи членов комиссии: председатель ___________________________________

заместитель председателя ________________________________________________

члены комиссии (заверяются личной печатью каждого специалиста) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ года

место печати медицинской организации