Приложение. Заявление о получении (подтверждении) для присвоения статуса "Московский врач"

Приложение
к Положению о порядке и условиях
присвоения статуса "Московский врач"

                                           Министру Правительства Москвы,

                                                руководителю Департамента

                                            здравоохранения города Москвы

                                            _____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

                                            тел. ________________________

                                            адрес электронной почты _____

                                            _____________________________

                                                (дата рождения, адрес

                                                 по месту регистрации)

                                Заявление

  о получении (подтверждении) для присвоения статуса "Московский врач"

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

имею  высшее  (медицинское)  образование  по  специальности  (направлению

подготовки)

________________________________________________________________________,

               (наименование специальности, квалификации)

полученное в ____ году, в _______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     В настоящее время занимаю должность ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование должности и полное наименование организации)

     Прошу  допустить  меня  до  прохождения   оценочных     процедур для

присвоения статуса "Московский врач".

     Прилагаю копии следующих документов:

     1. Документа, удостоверяющего личность: ____________________________

_________________________________________________________________________

 (серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

     2. Документа(ов) об образовании: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Иных документов: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях  организации  и  проведения

оценочных процедур для присвоения  статуса  "Московский  врач"  на  срок,

необходимый для организации и проведения оценочных процедур, даю согласие

на  обработку  моих  персональных   данных,   указанных   в   прилагаемых

документах, и  сведений  о  содержании  и  результатах   прохождения мной

оценочных процедур, а именно согласие на любое  действие  (операцию)  или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств с  моими  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие выдано в отношении Государственного  бюджетного  учреждения

города Москвы "Московский центр аккредитации и профессионального развития

в сфере здравоохранения",  Департамента  здравоохранения  города  Москвы,

включая   уполномоченные   им    учреждения          (организации, в т.ч.

образовательные),

________________________________________________________________________,

                       (наименование организации)

     а также  в  отношении  всех  членов  комиссии  экспертной  комиссии,

комиссии по присвоению статуса "Московский врач", апелляционной  комиссии

по присвоению статуса "Московский врач".

__________________________________                _______________________

             (Ф.И.О.)                                    (подпись)

"__" __________ 20__