Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 21 октября 2021 г. N 4155-нпа

В департамент строительства и земельных отношений
администрации Сургутского района
адрес:__________________________________________
от______________________________________________
(Ф.И.О. или наименование заявителя, реквизиты
документа, удостоверяющего личность,
наименование, местонахождение юридического лица)
ОГРН__________________________________________,
свидетельство о государственной
регистрации заявителя в ЕГРЮЛ ___________________
адрес:__________________________________________,
телефон: _____________________, факс: ____________,
адрес электронной почты: _________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в целях проведения инженерных изысканий
		капитального ремонта линейного объекта
		текущего ремонта линейного объекта
		в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения
		в целях осуществления геологического изучения недр
		в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам
		в целях возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), на срок действия договора пользования рыбоводным участком
		в целях обеспечения судоходства для возведения на береговой полосе в пределах внутренних водных путей некапитальных строений, сооружений

__________________________________________________________________________________

(указать наименование муниципального образования, населённого пункта, местоположение - можно ориентировочное)

__________________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка: ______________________________________________

Срок использования ________________________________________________________________

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

		В границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава:
		- земель населённых пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности,
		- земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление необходимо осуществить рубку деревьев, кустарников (указывается в случае такой необходимости).

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

____________ дата, подпись
для физических лиц)
_______________ должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в многофункциональном центре
		посредством почтовой связи
		путём направления в электронной форме посредством электронной почты *

* В дополнение к указанному способу, надлежит указать способ предоставления результатов рассмотрения заявления в виде бумажного документа, который Вы вправе получить при обращении в МФЦ, либо который направляется посредством почтового отправления.

* - указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме

____________________ дата, подпись
(для физических лиц)
____________________ должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Даю своё согласие администрации Сургутского района (её должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

_____________________ дата, подпись
(для физических лиц)