Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной услуги

"Предоставление ежемесячной

денежной компенсации в возмещение

вреда, причиненного здоровью

в связи с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской

катастрофы и повлекшего утраты

трудоспособности, независимо от

степени утраты трудоспособности

(без установления инвалидности)"

Форма

___________________________ (наименование уполномоченного органа) ___________________________ (наименование муниципального района (городского округа)) ___________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________ (дата рождения) паспорт ____________________ ___________________________ (паспорт серия, номер) выдан _____________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________ Телефон: __________________

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утраты трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности) гражданам, подвергшимся воздействию радиации в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

6. _____________________________________________________

7. _____________________________________________________

8. _____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся ежемесячную денежную компенсацию в _________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет ____________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в _________________________________.

"__" _________ 20__ г. _____________ ______________________

                              (Ф.И.О.)     (подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

даю свое согласие _______________________________________

                                (уполномоченный орган)

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью назначения мне ежемесячной денежной компенсации.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" __________ 20__ г. ______________ ___________________

                                (Ф.И.О.)     (подпись заявителя)