Приложение 1. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов в Карачаево-Черкесской

Республике государственной услуги

"Назначение компенсационных

выплат членам семей погибших

(умерших) военнослужащих и

сотрудников некоторых федеральных

органов исполнительной власти

в связи с расходами по оплате

пользования жилым помещением,

содержания жилого помещения,

взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме,

коммунальных и других видов услуг"

____________________________ ____________________________ от __________________________ ____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________ ____________________________ (место регистрации: почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира) паспорт ______________________ _____________________________ (серия, номер кем выдан, дата выдачи) СНИЛС _______________________ Телефон _____________________________ Представитель заявителя: _____________________________ _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _____________________________ _____________________________ (место регистрации: почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира) паспорт ______________________ _____________________________ (серия, номер кем выдан, дата выдачи) СНИЛС ______________________ Телефон _____________________ _____________________________ _____________________________ (документ, подтверждающие полномочия представителя)

Заявление

Прошу назначить мне компенсационную выплату, установленную постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг".

К заявлению прилагаю документы:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

5. _____________________________________________________

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "___" ___________ 20__ г.:

N	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства
1
2
3
...

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г. _________________ _________________

                           (подпись заявителя)  (расшифровка)

Прошу выплачивать установленную компенсацию через почту (банк)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

______________________________________________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в Управление труда и социального развития

_______________________________________________________

______________________________________________________.

"___" ___________ 20__ г. __________________ ______________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

для назначения компенсационной выплаты в соответствии с постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг" принял _______________________

_______________________________________________________

             (Ф.И.О. специалиста уполномоченного органа)

_______________________________________________________

                     (дата, подпись специалиста)