Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение денежной
компенсации за дополнительный
оплачиваемый отпуск, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
чернобыльской катастрофы, либо
с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Форма
|
___________________________ (руководителю уполномоченного органа) администрации ______________ (наименование муниципального района (городского округа)) ___________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________ (дата рождения) паспорт ____________________ (паспорт серия, номер) выдан _____________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________ Телефон: __________________ |
Заявление
Прошу назначить мне денежную компенсацию за дополнительный оплачиваемый отпуск в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю документы:
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
6. _____________________________________________________
7. _____________________________________________________
8. ____________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Оплату дополнительного оплачиваемого отпуска, прошу произвести через (нужное указать):
- организацию федеральной почтовой связи N ________ (номер организации федеральной почтовой связи);
- в территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет _________________________________________________________.
Я, _____________________________________________, (ФИО)
даю свое согласие ______________________________________
(уполномоченному органу)
на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения и выплаты положенных мне мер социальной поддержки.
Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
"___" ___________ 20__ г. ____________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.