Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной компенсации за потерю кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов

и городских округов

Карачаево-Черкесской Республики

государственной услуги "Назначение

единовременной денежной

компенсации семьям, потерявшим

кормильца вследствие Чернобыльской

катастрофы единовременной денежной

компенсации семьям, потерявшим

кормильца вследствие

Чернобыльской катастрофы"

Форма

___________________________ (руководителю уполномоченного органа) Администрации ______________ (наименование муниципального района (городского округа)) ___________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________ (дата рождения) паспорт ____________________ (паспорт серия, номер) выдан _____________________ (когда, кем выдан) Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________ Телефон: __________________

Заявление

Прошу назначить мне единовременную денежную компенсацию за потерю кормильца вследствие Чернобыльской катастрофы в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. ____________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислять причитающуюся единовременную денежную компенсацию в ________________________________ территориальном отделении ПАО Сбербанк на лицевой счет _______________________.

В случае наступления фактов и обстоятельств, влияющих на размер или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь в срок до 3-х календарных дней сообщить в _________________________________.

"___" _____________ 20___ г . __________ _________________

                                   (Ф.И.О.)  (подпись заявителя)

Я, ___________________________________________________,

                               (ФИО)

даю свое согласие ______________________________________

                               (уполномоченный орган)

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью назначения и выплаты мне денежной компенсации.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения компенсации. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20__ г. __________ _____________________

                               (Ф.И.О.)    (подпись заявителя)