Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 6 октября 2021 г. N 3171 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме"
- Приложение N 1. Заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещений
Приложение N 1. Заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещений
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме"
В Администрацию г. Шахты
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Паспорт серия ____ N ___________ выдан _____________________________
____________________________________________________________________
Тел. _______________________________________________________________
ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в случае,
если заявление подано представителем) ___________________________________
____________________________________________________________________
Наименование, ОПФ юридического лица ______________________________
Адрес местонахождения ______________________________________________
Тел. _______________________________________________________________
ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: _________________________________
(указывается полный адрес: субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно
прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения)
Срок производства ремонтно-строительных работ -
с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с ______ по _______
часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" _________ ___ N _______:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документ на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
________________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение
или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,
истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 20__ г. _________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.
N ________________________
Расписку получил "___" ____________ 20__ г.
__________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ ____________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
В Администрацию г. Шахты
(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
помещения (нежилого) в многоквартирном доме
от ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указывается собственник, либо арендатор помещения, либо собственники
помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в
установленном порядке представлять их интересы)
Паспорт серия ______ N __________ выдан ____________________________
____________________________________________________________________
Тел. _______________________________________________________________
ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в случае,
если заявление подано представителем) __________________________________
____________________________________________________________________
Наименование, ОПФ юридического лица ________________________________
Адрес местонахождения ______________________________________________
Тел. _______________________________________________________________
ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего
полномочия ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) помещения: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _____________________________________
(права собственности, договора аренды - нужное указать)
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме)
Срок производства ремонтно-строительных работ -
с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с ______ по _______
часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
__________________________________________________________ на ___ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое
помещение или дом, в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) иные документы: ________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.
N ________________________
Расписку получил "___" ____________ 20__ г.
__________________________
(подпись заявителя)
______________________________________________
(должность,
______________________________________________ ____________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)