Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о перераспределении

Приложение N 1
к административному регламенту

                                         Главе Администрации города Шахты

                           От ___________________________________________

                                                    - (для физических лиц

                           - фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

                           ______________________________________________

                                     удостоверяющего личность, для

                                юридических лиц - полное наименование,

                           ______________________________________________

                              организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН)

                           ______________________________________________

                           __________________________ (далее - заявитель)

                           Адрес заявителя (ей) _________________________

                                      (место жительства физического лица,

                           ______________________________________________

                                 место нахождения юридического лица)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон (факс)      заявителя (ей),      адрес

                           электронной почты (для связи с заявителем) ___

                           ______________________________________________

                                Заявление

     Прошу заключить соглашение о перераспределении: (выбрать нужное):

/-\

\-/   земель и (или) земельных участков, государственная собственность на

которые не разграничена, и  земельных  участков,  находящихся  в  частной

собственности;

/-\

\-/   земель и (или) земельных участков,  находящихся  в  государственной

или муниципальной собственности, между собой

     на  территории   муниципального   образования   "Город     Шахты" по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с кадастровыми номерами: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты постановления об утверждении схемы расположения земельного

участка (при    наличии): _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты утвержденного проекта межевания территории (при  наличии):

________________________________________________________________________.

     Иные сведения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомления о получении заявления,  уведомления  об

отказе  в  приеме  заявления,   уведомления   о   готовности   результата

предоставления  услуги  (при  подаче  заявления  в   форме   электронного

документа с использованием сети "Интернет") (выбрать нужное):

/-\

\-/   посредством   отправки  через  личный  кабинет  ЕПГУ  (при  наличии

технической возможности);

/-\

\-/   по адресу электронной почты заявителя.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбрать нужное):

/-\

\-/  в виде бумажного документа, который заявитель получает  в  МАУ  "МФЦ

г. Шахты" непосредственно при личном обращении;

/-\

\-/  в виде бумажного документа, который направляется заявителю Комитетом

по управлению  имуществом  Администрации  г. Шахты посредством  почтового

отправления;

/-\

\-/  в виде электронного документа  посредством  электронной  почты  (при

подаче заявления в форме электронного  документа  с  использованием  сети

"Интернет");

/-\

\-/  в виде электронного документа в личный  кабинет  ЕПГУ  (при  наличии

технической возможности)  (при  подаче  заявления  в  форме  электронного

документа с использованием сети "Интернет").

     В дополнение к способу предоставления результата в виде электронного

документа прошу направить результат рассмотрения заявления:

/-\

\-/  в виде бумажного документа в МАУ "МФЦ г. Шахты" для  получения  его

непосредственно при личном обращении,

Заявитель: ___________________________________________________ _________

           (Ф.И.О., должность представителя юридического лица; (подпись)

                           Ф.И.О. физического лица)

     "_____" _____________20__г.

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6,  9  и  10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "____" ______________ 20__ г.      ______________________

                (дата)                   (подпись заявителя)