Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
муниципального образования города Казани
на возмещение части затрат, связанных
с разработкой инновационных проектов,
направленных на развитие городского
хозяйства, субъектам малого и среднего
предпринимательства, зарегистрированным
на территории г. Казани

(Форма)

Согласие
на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 паспорт: серия ____________ номер ____________ выдан "___"______________

 _______________________________________________________________________,

         (дата выдачи) (наименование органа, выдавшего документ)

 _______________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта

                           персональных данных)

 зарегистрированный по адресу: __________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 паспорт: серия ____________ номер ____________ выдан "___"______________

 _______________________________________________________________________,

         (дата выдачи) (наименование органа, выдавшего документ)

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

  этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта

                          персональных данных))

 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О  персональных  данных"  своей  волей  и  в  своем    интересе в целях

 заключения  и  исполнения  соглашения  о   предоставлении     из бюджета

 муниципального образования города Казани субсидии  на  возмещение  части

 затрат, связанных с разработкой инновационных проектов, направленных  на

 развитие   городского   хозяйства,   субъектам   малого    и    среднего

 предпринимательства, зарегистрированным  на  территории  г. Казани,  даю

 согласие оператору _____________________________________________________

 на автоматизированную, а также без использования  средств  автоматизации

 обработку   моих   персональных   данных,    включая       сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 извлечение, использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

 доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

 данных, а именно (далее нужное подчеркнуть):

1) анкетные данные гражданина, включая сведения об изменении фамилии, имени или отчества, адрес места жительства (регистрации и фактический), адрес электронной почты и номер телефона;

2) паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ;

3) сведения об идентификационном номере налогоплательщика;

4) сведения о постановке на учет в налоговом органе;

5) сведения об отсутствии задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

6) сведения о наличии (отсутствии) задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам во внебюджетные фонды;

7) сведения о расчетных счетах, открытых в кредитных организациях.

Если мои персональные данные можно получить только у третьей стороны, то я должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей, предполагаемых источников и способов получения персональных данных, также должно быть получено на это согласие.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока до достижения цели обработки персональных данных или его отзыва в письменной форме.

 ________________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия и инициалы)

Дата дачи согласия: "___"___________ 20__ г.