Приложение N 3. Заявление о заключении соглашения о расторжении договора о размещении нестационарных торговых объектов на территории муниципального образования "Город Шахты"

Приложение N 3
к административному регламенту
"Расторжение договора о
размещении
нестационарных торговых
объектов на территории
муниципального образования
"Город Шахты"

                    Заявитель: __________________________________________

                   (для юридических лиц - полное наименование, сведения о

                                        государственной регистрации, ИНН;

                                     для (индивидуальных предпринимателей

                                              фамилия, имя, отчество, ИНН

                    Адрес заявителя (ей): _______________________________

                                     (место нахождения юридического лица,

                                                              (ОГРНЮЛ/ИП)

                                         заявителя, место регистрации ИП)

                             ____________________________________________

                         (телефон, адрес электронной почты - обязательно)

                                Заявление

       о заключении соглашения о расторжении договора о размещении

нестационарных торговых объектов на территории муниципального образования

                              "Город Шахты"

     Прошу Вас расторгнуть договор о размещении  нестационарных  торговых

объектов N ____ от ____________, на основании ___________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Заявитель ___________________ _________________

                                      (подпись)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими лицами,  заключившими  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении, о документах, прилагаемых к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6,  9  и  10

Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "____" _____________ 20___ г.       ________________

                                            (подпись)