Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18 октября 2021 г. N 2394-п "Об организации лабораторной диагностики заболеваний, вызванных острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом, в том числе вирусом гриппа типа A/H1N1pdm09, в эпидемический сезон 2021 - 2022 годов" (документ утратил силу)
- Приложение N 4. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
Приложение N 4. Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 октября 2021 г. N 2394-п
Форма
направления на проведение лабораторного обследования пациентов
на ОРВИ и грипп
(направление оформляется в 2-х экземплярах)
|
Штамп учреждения |
Название лаборатории ____________________ Адрес, телефон _______ |
Штамп учреждения |
Название лаборатории ______________________ Адрес, телефон _______ |
||
|
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть)
Регистрационный N ___________ Ф.И.О. ______________________ Пол (м; ж). ___________________ Адрес _______________________ Прибыл из-за рубежа ______ дата __________ страна Диагноз _____________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) |
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть)
Регистрационный N ___________ Ф.И.О. ______________________ Пол (м; ж). ___________________ Адрес _______________________ Прибыл из-за рубежа ______ дата __________ страна Диагноз _____________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Работник свиноводства, птицеводства, содержит на подворье птицу (подчеркнуть) |
||||
|
Состояние тяжести: __________________________ |
Состояние тяжести: __________________________ |
||||
|
Атипичное течение __________________________ |
Атипичное течение __________________________ |
||||
|
Из группового очага __________________________ |
Из группового очага __________________________ |
||||
|
Название ЛПУ __________________________ |
Название ЛПУ __________________________ |
||||
|
дата вакцинация против гриппа _______________ название вакцины _________ серия ___________ |
дата вакцинация против гриппа _______________ название вакцины _________ серия ___________ |
||||
|
Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. Вид клинического материала: |
Дата взятия материала "__" _______ 20__ г. Вид клинического материала: |
||||
|
Мазки из носоглотки |
|
Мазки из носоглотки |
|
||
|
Мазки из ротоглотки |
|
Мазки из ротоглотки |
|
||
|
Мокрота |
|
Мокрота |
|
||
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
||
|
Секционный материал |
|
Секционный материал |
|
||
|
Врач (ФИО) _________ тел. ____________ |
Врач (ФИО) _________ тел. ____________ |
||||
|
Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _____ дата "__" ________ 20__ Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _____ дата "__" ________ 20__ Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
||||