Раздел I. Данные о гражданине (пп. 6 - 21)

                   Раздел I. Данные о гражданине

     6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________

_________________________________________________________________________

     7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ______ ____ г.;

возраст  (число  полных  лет,  для  ребенка  в возрасте до 1 года - число

полных месяцев):

_________________________________________________________________________

     8. Пол (нужное отметить):

8.1. мужской

8.2. женский

     9. Гражданство (нужное отметить):

9.1. гражданин Российской Федерации

9.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

     10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. гражданин, поступающий на воинский учет	10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете

     11.    Адрес  места  жительства  (при  отсутствии  места  жительства

указывается  адрес  пребывания,  фактического  проживания  на  территории

Российской    Федерации,    местонахождение  пенсионного  дела  инвалида,

выехавшего  на  постоянное  жительство  за  пределы территории Российской

Федерации):

     11.1. государство: _________________________________________________

     11.2. почтовый индекс: _____________________________________________

     11.3. субъект Российской Федерации: ________________________________

     11.4. район: _______________________________________________________

     11.5. наименование населенного пункта: _____________________________

     11.6. улица: _______________________________________________________

     11.7. дом (корпус, строение): ______________________________________

     11.8. квартира: ____________________________________________________

     12.  Лицо  без  определенного  места  жительства    (в  случае если

гражданин не имеет определенного места жительства)

     13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. адрес медицинской организации:	13.1.2. ОГРН медицинской организации:
13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. адрес организации социального обслуживания:	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:
13.3. в исправительном учреждении	13.3.1. адрес исправительного учреждения:	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:
13.4. иная организация	13.4.1. адрес организации:	13.4.2. ОГРН организации:
13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

     14. Контактная информация:

     14.1. номера телефонов: ____________________________________________

     14.2. адрес электронной почты (при наличии): _______________________

     15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-

___ ___

     16. Документ, удостоверяющий личность:

     16.1. наименование: ________________________________________________

     16.2. серия __________ номер __________

     16.3. кем выдан: ___________________________________________________

     16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.

     17.  Сведения  о законном (уполномоченном) представителе гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу:

     17.1. фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________

     17.2.        документ,     удостоверяющий    полномочия    законного

(уполномоченного) представителя:

_________________________________________________________________________

     17.2.1. наименование: ______________________________________________

     17.2.2. серия ___________ номер ____________

     17.2.3. кем выдан: _________________________________________________

     17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.

     17.3. документ, удостоверяющий личность:

     17.3.1. наименование: ______________________________________________

     17.3.2. серия __________ номер _________

     17.3.3. кем выдан: _________________________________________________

     17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.

     17.4. контактная информация:

     17.4.1. номера телефонов: __________________________________________

     17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): _____________________

     17.5. страховой номер индивидуального лицевого  счета  (СНИЛС): ___-

___-___ ___

     17.6.    сведения    об    организации  в  случае  возложения  опеки

(попечительства) на юридическое лицо:

     17.6.1. наименование: ______________________________________________

     17.6.2. адрес: _____________________________________________________

     17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____

_________________________________________________________________________

     18.  Гражданин  направляется на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

18.1. первично

18.2. повторно

     19.  Сведения  о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы

(в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

     19.1.    наличие    инвалидности    на    момент    направления   на

медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. первая группа

19.1.2. вторая группа

19.1.3. третья группа

19.1.4. категория ребенок-инвалид

     19.2.  дата,  до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)

"__" __________ ____ г.

     19.3.    период,    в    течение  которого  гражданин  находился  на

инвалидности  на  момент  направления  на   медико-социальную  экспертизу

(нужное отметить):

19.3.1. один год

19.3.2. два года

19.3.3. три года

19.3.4. четыре и более лет

     19.4.  формулировка   причины   инвалидности,  имеющейся  на  момент

направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1. общее заболевание	19.4.2. инвалидность с детства	19.4.3. профессиональное заболевание	19.4.4. трудовое увечье
19.4.5. военная травма	19.4.6. заболевание получено в период военной службы	19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.8. заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	19.4.12. заболевание связано с последствиями радиационных воздействий
19.4.13. заболевание, радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов	19.4.15. заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий	19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

     19.5.  степень  утраты профессиональной трудоспособности в процентах

на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______

_________________________________________________________________________

     19.6.  срок,  на который установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:

_________________________________________________________________________

     19.7.  дата,  до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.

     19.8.    степени    утраты    профессиональной  трудоспособности  (в

процентах),    установленные    по    повторным   несчастным  случаям  на

производстве  и  профессиональным  заболеваниям,  и  даты, до которых они

установлены:

_________________________________________________________________________

     20. Сведения о получении образования (при получении образования):

     20.1.  наименование  и  адрес образовательной организации, в которой

гражданин получает образование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20.2.    курс,    класс,   возрастная  группа  детского  дошкольного

учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

_________________________________________________________________________

     20.3.  профессия  (специальность),  для получения которой проводится

обучение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Сведения  о  трудовой  деятельности (при осуществлении трудовой

деятельности):

     21.1. основная профессия (специальность, должность): _______________

     21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _____________

     21.3. стаж работы: _________________________________________________

     21.4.  выполняемая работа на момент направления на медико-социальную

экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.5. условия и характер выполняемого труда: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.6. место работы (наименование организации): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.7. адрес места работы: __________________________________________

_________________________________________________________________________