Приложение П (рекомендуемое). Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Приложение П
(рекомендуемое)

Форма программы
реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

     Застрахованный    обязан    выполнять  предусмотренные  заключениями

учреждений   медико-социальной  экспертизы  рекомендации  по  социальной,

медицинской   и  профессиональной  реабилитации,  своевременно  проходить

медицинское    переосвидетельствование    в    установленные   указанными

учреждениями  сроки  (пункт  2  статьи  16 Федерального закона от 24 июля

1998 г.  N 125-ФЗ  "О  социальном  страховании  от  несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний").

                        ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ

    пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и

                    профессионального заболевания

     Карта N _____________ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____

202_ г.

     БМСЭ (название) ____________________________________________________

     1. Ф.И.О. __________________________________________________________

     2. Пол __________ 3. Дата рождения _________________________________

     4. Адрес местожительства:

почтовый индекс _______________ город (район) ___________________________

село ______________ улица _______________________________ дом N _________

корпус ______________ квартира _______________ телефон дом. _____________

раб. ________________

     5. Адрес места работы: почтовый индекс _____ город (село) __________

улица ____________ дом _______ телефон __________________________________

     6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) ________

_________________________________________________________________________

     7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ______

_________________________________________________________________________

     8. Выполняемая на момент освидетельствования работа ________________

_________________________________________________________________________

     9. Диагноз _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Группа и причина инвалидности __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Реабилитационно-экспертное заключение __________________________

_________________________________________________________________________

Формы и объемы реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4
Дополнительная медицинская помощь
Дополнительное питание
Лекарственные средства
Изделия медицинского назначения (указать какие)
Посторонний уход:
Специальный медицинский
Бытовой
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
С сопровождающим
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт
Обеспечение специальным транспортным средством
Профессиональное обучение (переобучение)
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда

С  содержанием  программы  медицинской,  профессиональной  и   социальной

реабилитации ознакомлен

_______________________   ________________________

(подпись пострадавшего)          (Ф.И.О.)

Подпись руководителя учреждения государственной службы  медико-социальной

экспертизы

                                                    _____________________

                                                          (Ф.И.О.)

М.П.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

      пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и

           профессионального заболевания: программа реабилитации

             пострадавшего реализована полностью (не полностью)

     Оценка  результатов  реализации  программы  медицинской реабилитации

(подчеркнуть):    достигнута    компенсация;   восстановление  нарушенных

функций; положительные результаты отсутствуют.

     Оценка    результатов    программы    профессиональной  реабилитации

(подчеркнуть):     профессиональная    трудоспособность    восстановлена;

приобретено    рабочее   место  (полная,  неполная  занятость);  повышена

конкурентоспособность    на    рынке    труда;  положительные  результаты

отсутствуют.

     Оценка  результатов  реализации  программы  социальной  реабилитации

(подчеркнуть):       обеспечение    самообслуживания,    самостоятельного

проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

Руководитель   учреждения   государственной   службы    медико-социальной

экспертизы

_________________   ____________________

    (подпись)             (Ф.И.О.)

                                                 "__" ___________ 200_ г.